GROUPEMENT DES UNIONS PROFESSIONNELLES BELGES DE MÉDECINS SPÉCIALISTES

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FORUMS DE CONCERTATION

Zone privee

Article 1 : Généralités

En vigueur à partir du 13.3.2002 sauf stipulations contraires

Les règles interprétatives 1 et 2 sont d’application le jour de leur publication au Moniteur belge (13.3.2002) et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l’article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE 1

QUESTION

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l’article 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

« Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l’article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d’assurance obligatoire contre la maladie et l’invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d’obtenir ou de conserver un emploi. »

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment ou` il s’agit d’une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l’assurance doit être refusé, qu’il s’agisse de prestations de chirurgie, d’anesthésie, d’assistance, etc.… Les dispositions de l’article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des «interventions» en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l’hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l’accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 2

QUESTION

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

REPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l’assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités. 

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature. 

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées. 

D’autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d’autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.