ࡱ> M 9bjbj== .dWW~5l28$t2peh((ddddddd$g j\dde$8ddz3.aHd\ Op2Zd@d<4e<peYd@pj"pjd22  GBS - VBS SYMPOSIUM De kwaliteit van het medisch handelen in de specialistische geneeskunde Koninklijke Bibliotheek van Belgi La qualit de lacte mdical dans la mdecine spcialise Bibliothque Royale de Belgique 02.02.2008  La qualit par la gestion du risque Prof. Ph. BAELE Qui dit gestion du risque dit mesure de ce risque et donc mesure daccidents, dincidents, bref de ce qui ne va pas dans le systme. Ces donnes doivent tre mises en rapport avec la production globale du systme. 1. Bref rappel de la thorie de la gense des accidents. Ces notions nous viennent de spcialistes de lerreur humaine, souvent des psychologues du travail (15). Lerreur y est dfinie comme toute action aboutissant un rsultat non attendu. La notion essentielle quils nous ont apprise est que lerreur humaine est multiforme, imprvisible et, surtout, invitable. Avantage volutif indniable, notre capacit simplifier des raisonnements complexes gnre son lot derreurs, et notrela capacit de notre cerveau les analyser pour les prvenir a donn la suprmatie au genre humain sur notre poussire dtoile. Le problme est que lerreur na plus sa place dans les systmes industriels (14) o tout est mathmatiquement dfini et dont le potentiel dmultiplicateur peut se rvler effrayant (exemples belges rcents: laffaire du Cidex (10) ou celle de la Dioxine). Il nous incombe donc de construire des systmes tolrants lerreur humaine. Malheureusement, les systmes eux-mmes peuvent prsenter des dficiences tous les niveaux, appeles erreurs de systme, ou erreurs latentes ou encore erreurs rsidentes. Ces dfauts silencieux dans les crans senss prvenir laccident sont souvent multiples et trs vastes (7, 15, 16). Ils attendent la petite erreur dexcution qui en rvlera toute la gravit: la catastrophe qui en rsultera sera souvent sans commune mesure avec lerreur qui laura provoque (exemples belges rcents: Herald of Free Entreprise, Pecrot, Gislenghien). Corriger lerreur humaine est illusoire. Le plus souvent involontaire, le plus souvent faite pour bien faire, son exprience peut rarement servir autrui. Cest donc la correction des erreurs de systme quil faut satteler, seule faon damliorer la scurit globale. 2. Analyser les erreurs Ceci implique la collecte de donnes concernant les incidents et accidents. Chaque cas doit alors tre analys et toutes les composantes de causalit de laccident identifies. Cette analyse causale ne peut se contenter de linterprtation linaire propre lapproche judiciaire, dont lobjectif est de dterminer une responsabilit lgale, mais devra se faire selon un modle en arborescence, voire en rseau, dans le but didentifier un maximum dlments ayant jou un rle dans le rsultat indsirable. Des leons devront se dgager de la comparaison de cas similaires. Soulignons que les near-misses (dont la description est plus facile obtenir) reprsentent aussi une source intressante de donnes. Le matre-mot est: Chaque erreur est une perle. (1, 3, 7, 8, 11, 13, 15, 16) Analyser loutput du systme Les donnes daccidents, dincidents, dchecs, nont de sens que lorsquelles sont mises en rapport avec la production globale du systme. La dfinition de cet output est parfois plus vague que lon croit: qui se proccupe du nombre de spcialistes forms par nos hpitaux universitaires et de leur qualit, alors quil sagit l de la premire raison sociale de ces institutions? Qui se proccupe de leur place internationale dans le concert scientifique? Leur output clinique est mieux pris en compte, mais semble, comme dans tous les hpitaux, surtout analys du point de vue financier, pas du point de vue de la qualit des soins ni de celle du vcu du patient. Cette problmatique est complexe et sa rsolution ncessite une ngociation constante entre les tous les acteurs (12). Les marqueurs slectionns pour lanalyse de loutput peuvent entraner des effets pervers: tout le monde se souvient de lpidmie de s vaches italiennes une oreille: (L lUE avait dcid de ddommager les leveurs qui acceptaient dliminer leur cheptel sans le mettre sur le march, et payait sur foi de la prsentation doreilles tagues). La mme chose se passe en mdecine dans des schmas damlioration de la qualit (18). Enfin on assiste une influence grandissante des lobbys industriels sur lorientation et la dfinition des items mesurs en sant publique. Au cur du problme se situe le financement de mga-tudes scientifiques dont les dfinitions doutcome sont tailles sur mesure pour dmontrer lefficacit dun mdicament. Plus personne ne peut financer des tudes susceptibles de les concurrencer. Limpact des nouvelles thrapeutiques en termes de cots dopportunit nest videmment jamais mis en vidence dans ces tudes; lobservation des patients commence typiquement au moment de la randomisation, pas au moment du diagnostic, ce qui entrane llimination de patients atypiques ou trop malades pour entamer le traitement; enfin lanalyse des causes de dcs est souvent rductrice et omet de prendre en compte linfluence de la nouvelle thrapeutique lorsque celle-ci nest pas llment final entranant le dcs. Dans la vraie vie cependant des patients meurent sur des listes dattente, dcdent dinfarctus favoriss par une anmie iatrogne, rduisent leurs thrapeutiques chroniques parce que le remboursement a t rduit au profit dautres stratgies, etc. 4. Tirer les leons de lexprience Le rle de lerreur humaine comme rvlateur des larges dficiences de systme nest aujourdhui plus remis en question. Parmi les notions admises en mdecine depuis le dbut des annes 80 est la trs faible (<4%) participation des problmes de matriel dans la gense des accidents (9, 17). Un nouveau phnomne mincite cependant remettre ce dogme en question. Depuis moins de 2 ans nous sommes confronts une vritable pidmie de malfaons de matriel dusage quotidien produit et distribu par de grands fabricants. Fentes invisibles dans du matriel de perfusion entranant des septicmies nonatales, embouts de seringues ne sadaptant plus mal sur leurs robinets, hmorragies par clips baladeurs, poches de sang microperfores, pinces chirurgicales se brisant la premire utilisation, etc. Le scnario est invariable: une fois le march remport sur base dun matriel de dmonstration irrprochable, la production est dlocalise et la qualit de la fabrication, voire la nature mme des matriaux, sont modifis sans avertir les hpitaux acqureurs et sans modifier les notices accompagnant figurant sur les produits. La rticence des firmes admettre le caractre pidmique de ces malfaons et en rvler lorigine est particulirement inquitante. Ceci me parat un changement dattitude radical et rcent, susceptible de dtruire rapidement les rapports de confiance existant entre lindustrie et le corps mdical. Restituer linformation La restitution honnte de linformation collecte est la rtribution attendue par les cliniciens qui participent des tudes de type qualitatif, en particulier dans des tudes collectant des donnes sensibles comme la description dincidents ou daccidents, mais aussi des donnes doutcome global. Lopinion de lauteur est que la restitution de rsultats se fait de prfrence de manire comparative (benchmarking) mais strictement anonymise (chaque quipe ou soignant est identifi par un code quelle/il est seul connatre). Lexprience a prouv que cette faon de faire aboutit rapidement (2-3 ans) de grands changements de comportements et la disparition dimportantes aberrations au sein des systmes locaux (2, 4, 5, 6). Chaque soignant a une tendance naturelle vouloir bien faire et parvient mieux quun quelconque tranger identifier puis corriger les dysfonctionnements responsables des mauvaises performances locales. Lier ces amliorations des sanctions ou des incitants financiers entrane immanquablement des effets pervers portant essentiellement sur la qualit des informations collectes. Ceci est particulirement vrai en mdecine o loutcome peut davantage tre li ltat pralable du patient qu la performance de lquipe soignante. Le dlai du retour dinformation doit tre pertinent: il doit permettre une stratgie damlioration base sur linformation restitue. La publication de cas clturs par la justice est la caricature de linformation inutile dans un schma damlioration de la qualit des soins: 5 ans ou 11 ans aprs les faits (respectivement pour le pnal et le civil) les techniques mdicales ont trop volu pour que ces descriptions puissent encore servir ldification des soignants, donc amliorer les soins aux patients. On peut mme affirmer quen dcourageant la publication scientifique immdiate des cas dont elle soccupe, la Justice exerce un effet ngatif sur la scurit des patients. Rappelons cependant que lobjet de la Justice est de faire respecter les rgles du bon ordre social, pas damliorer la sant publique. Protger les donnes Les Australiens lavaient compris avant de commencer le projet AIMS (Anesthesiaustralian Incident Monitoring System) portant sur la scurit en anesthsie (17). Les Amricains lont appris leurs dpends. Il ne suffit pas danonymiser les donnes dun recensement dincidents, il faut aussi leur assurer une protection lgale. Pour obtenir des donnes utiles il faut mriter la confiance des acteurs pour quils livrent lintgralit de leurs dossiers ainsi que leurs interprtations personnelles (vrifies ou encore hypothtiques) concernant les faits analyser. Pour cela il faut quils aient la certitude que ces informations ne puissent se retourner contre eux ni contre leur hpital. Cest le prix payer pour servir la cause de la sant publique. Le Parlement Australien avait mis les donnes AIMS hors-la-loi avant mme le dbut de leur collecte. Cela demande un certain courage politique car ce type de dcision ne peut tre pris que par le pouvoir lgislatif. Aux USA au moins une banque de donnes a t saisie par subpoena afin de comparer le traitement dun plaignant celui dautres patients ayant avec la mme complication. En Belgique labsence de protection lgale de ces banques de donnes constitue lobstacle majeur la participation de trop nombreux hpitaux au rcent programme national dhmovigilance. Conclusions Notre pays a soutenu un grand nombre dinitiatives de mesure de la qualit. Il se trouve aujourdhui la croise des chemins. Pour retirer le plein bnfice de cette approche il faut se doter des outils de mesure dans chaque hpital (donc financer du personnel spcifique), assurer un retour dinformation rapide et continu vers les quipes soignantes, le cas chant via des sites Internet scuriss et anonymiss, et immuniser les donnes ainsi rcoltes sur le plan judiciaire. Rfrences Arbous. Anesthesia-related risk factors for perioperative morbidity and mortality. (Thesis, University of Utrecht, Oct 1998). ISBN 90-393-1798-4 Baele, De Bruyre, Deneys, Dupont, Flament, Lambermont, Latinne, Steensens, Van Canmp, Waterloos. Bedside transfusion errors: a prospective survey by the Belgium SANGUIS group. Vox Sanguinis : 1994; 66:117-121. Baele, Veyckemens, Gribomont. Mortality and Morbidity conferences in a teaching anesthesia department : a review of 160 cases. Acta Anaesthesiologica Belgica 1991; 42: 133-147. Baele, De Bruyre, Deneys, Dupont, Flament, Lambermont, Latinne, Steensens,Van Camp, Waterloos. Results of the SANGUIS study in Belgium. Special issue of the Acta Chirurgica Belgica , 1994, 94, Suppl., pg 5-61 Baele, Beguin, Waterloos, Dupont, Lambermont, Vandermeersch, Dicker, Peresino Results of the Belgian Biomed Study about Transfusion for Surgery.. Acta anaesth. Belg., 1998, 49, 243-303.  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Prof. Philippe BAELE Cliniques Universitaires Saint Luc Avenue Hippocrate 10 1200 Brussel tel: 02/764.11.11 fax: 02/764.36.99 PAGE 6 PAGE 1 e+- = @ T c Tt ~wpiwp cHdhzņ cHdhzņ Hhzņ Hhzņ cHdhzņ Hhzņ Hhzņ Hhzņ cHdhzņ CJmHsHmHsH CJ$mH sH  5mH sH mH sH 5CJ mH sH 56CJ mH sH 56mH sH 56CJ mHsH5CJ(mHsHjUmH sH mHsH)CeD$$IfTF0p#F4 Fa $$Ifa$$If$If~999*+,-At  ./$a$$ Pa$&$$d%d&d'dNOPQa$#$d%d&d'dNOPQ/Lcmn bM$ & F0Eƀzņ-`0a$$a$I$ & FEƀzņ.a$ FIUY]"/!'!7&>&(&(/(**++ / /^/{///L0Y000 11122222;3<3b3ž~~u0JCJmH sH  jCJU;CJmH sH  CJmH sH 6CJmH sH  CJmHsH6CJmH sH  CJmH sH  B*ph Hhzņ cHdhzņ Hhzņ Hhzņ6 Hhzņ Hhzņ cHdhzņ cHdhzņ Hhzņ cHdhzņ. $'''P, - ---.^I$ & FEƀzņ-a$Q$ & F 0Eƀzņ-`0a$$a$ .. / //n0ZN & FEƀzņ-^`N & FEƀzņ-^`$a$n0 11aN & FEƀzņ-^`N & FEƀzņ-^`124aN & FEƀzņ-^`N & FEƀzņ-^`b3c33344 4 4 4464u4555555556#6$6&666666)7N7#8:8;8<8x88888889񾵾񀖀|un CJmHsH CJmHsH6CJ CJmH sH B*CJmHphsHCJH*CJ0J"CJmH sH 0JCJmH sH 0J6CJmH sH j0J"CJU0J"CJmH sH  CJmHsH0J!CJmH sH 0J CJmH sH 0JCJmH sH 6CJmH sH  CJmH sH  jCJU*4P45aN & FEƀzņ-^`N & FEƀzņ-^`56@6aN & FEƀzņ -^`N & FEƀzņ -^`@666aN & FEƀzņ -^`N & FEƀzņ -^`6[77aN & FEƀzņ-^`N & FEƀzņ -^`77*8<8a[`N & FEƀzņ-^`N & FEƀzņ-^`<88888888888a\\\\\\\\$a$N & FEƀzņ-^`N & FEƀzņ-^` 8888979L9Z9~999999999999 h&`#$]hh]h&`#$ $&dPa$$a$9Y9Z9}9~9999999999999990JmHnHu0J j0JUCJCJPJmH sH  CJmH sH ,1h. 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