|
||||||||
 |
|
| Voorstelling |
Tarieven | Interpretatieregels nomenclatuur | Interpretatieregels
farmaceutische specialiteiten | Coordinaties | Guidelines | Allerhande |
|
|
Interpretatieregels betreffende de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27
VRAAG Is een glissonse riem (tractiesysteem) cumuleerbaar met een halskraag ? ANTWOORD In dit geval mag de cumulatie worden toegestaan; het gaat immers om twee prefab-artikelen van dezelfde groep en dus met dezelfde topografie, maar met verschillende functies.
VRAAG Wordt de cervicaqe halskraag van « Push » beschouwd als een mousse halskraag of als een Schanzkraag ? ANTWOORD De cervicale halskraag van « Push » moet door gelijkstelling worden getarifeerd onder de verstrekking nr. 645175 Soepele halskraag... T 26,15.
VRAAG Hoe moet een korset, type « OVALE », getarifeerd worden ? ANTWOORD Het korset type « OVALE » moet worden getarifeerd onder de verstrekking nr. 645654 L.S.O., ondersteunend, passief corrigerend (type BOB)... T 325,77. Het korset mag worden gecumuleerd met de verstrekking 646590 Luchtkussentje voor corset... T 77,75.
VRAAG Kan het opblaasbaar luchtkussentje gecombineerd worden met een toestel naar maat ? ANTWOORD De verstrekking nr. 646590 Luchtkussentje voor corset... T 77,75 mag niet worden gecumuleerd met een verstrekking « maatwerk », behalve na voorafgaand akkoord van de adviserend geneesheer, zoals is bepaald in artikel 29, § 4, van de nomenclatuur voor de cumulatie van geprefabriceerde toestellen en toestellen naar maat.
VRAAG a) Hoe moet een knieapparaat Lennox Hill of Donjoy op maat worden getarifeerd ? b) Hoe moet een CTI, Lennox Hill, Performer, GEN II op gipsafdruk, maar niet in eigen atelier vervaardigd, worden getarifeerd ? ANTWOORD a) Het knietoestel Lennox Hill en Donjoy zijn geprefabriceerde toestellen en moeten als dusdanig onder de nummers voorbehouden voor de prefabartikelen worden getarifeerd. De genoemde toestellen kunnen nooit als handgemaakte artikelen worden getarifeerd. b) De toestellen CTI, Lennox Hill, Performer, GEN II en analoge producten op gipsafdruk moeten als prefabartikelen worden afgeleverd en getarifeerd.
VRAAG Toebehoren en bijslagen voor paraplegie-orthesen, voor één lidmaat of voor beide ? ANTWOORD Het toebehoren dat betrekking heeft op één lidmaat wordt éénmaal per lidmaat getarifeerd.
VRAAG Onder welk codenummer wordt een Sarmiento brace voor onderbeen, getarifeerd ? ANTWOORD De Sarmiento brace is een geprefabriceerd toestel en moet worden getarifeerd onder de verstrekking 647334 Fracture bracing... T 458,34.
VRAAG Na een knieoperatie wordt een knietoestel aangelegd en aangerekend onder het nomenclatuurnummer 647614 Knieapparaat met segment dij en kuit met regelbaar kniescharnier (BIII 1)... T 230,07. Bij bepaalde patiënten schrijft de geneesheer enkele maanden na de levering van het apparaat een definitief apparaat voor dat kan worden aangerekend onder het nomenclatuurnummer 647592 Knie-apparaat, stevig, met vaste structuur dat de volledige omtrek van de dij en de kuit omvat, met kniescharnier, al dan niet regelbaar (BIII 1)... T 575,17. ANTWOORD De verstrekkingen nrs. 647592 Knieapparaat, stevig, met vaste structuur dat de volledige omtrek van de dij en kuit omvat, met knie-scharnier, al dan niet regelbaar (BIII 1) . . . . . T 575,17 en 647614 Knieapparaat met segment dij en kuit, met regelbaar kniescharnier (BIII 1) . . . . . T 230,07 mogen niet worden gecumuleerd binnen de in artikel 29, § 4, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen vastgestelde termijnen. Het gaat hier om apparaten met een zelfde therapeutische functie en die vermeld staan in dezelfde hoofdgroep en topografie. Ingeval van een evolutieve pathologie, als een tweede apparaat is voorgeschreven gedurende de vergoedingsperiode mag slechts één van beide apparaten worden vergoed.
VRAAG Bij het vervaardigen van een IMF, bij een hechting van een strek- of buigpees van vinger, moet de pols in flexie of extensie gehouden worden. Wat kan aangerekend worden als polssegment ? ANTWOORD Bij een hechting van een strek- of buigpees van de vinger moet een IMF met het doel de vinger in flexie of extensie te houden worden getarifeerd onder de verstrekking nr. 649390 Hand- en vingersegment : dit segment wordt enkel in aanmerking genomen indien de toerusting van de hand en de vingers in één stuk is opgevat, d.w.z. indien de vingers samen en niet afzonderlijk worden genomen. Deze post mag een gedeelte zijn van een toestel met andere meer proximale segmenten... T 36,37. De vergoeding van het polssegment is niet opgenomen in de categorie IMF. Het pols- en onderarmsegment is opgenomen onder het nummer 649633 Pols- en onderarmsegment... T 45,23, voor zover het reikt tot de proximale twee derde van de onderarm (C VII 1). Die verstrekking mag worden bijgevoegd bij het hand- en vingersegment.
VRAAG Is een anti-halluxvalgus apparaat nog vermeld in de nomenclatuur ? ANTWOORD Het redressieapparaat voor hallux valgus is voorzien onder het codenummer 650510 (prefab).
VRAAG Bestaan er geen nachtapparaten meer ? ANTWOORD De nachttoestellen zijn opgenomen onder de rubriek D. Specifieke orthesen.
VRAAG Is de verstrekking nr. 650495 Geleed schoentje met veertractie of regelbare spanning (maximum 3 per voet, per jaar... T 117,67) vergoed per jaar en zo ja, wat moet worden getarifeerd voor 1 schoentje ? ANTWOORD De verstrekking nr. 650495 mag maximaal driemaal per voet en per jaar worden vergoed.
VRAAG :
Is bij het afleveren van een nieuwe bovenbeenprothese van het tubulaire type (verstrekking 651770) de bekleding in schuimrubber (verstrekking 652256) inbegrepen, of moet dit toegevoegd worden ? ANTWOORD :
De attestering van een nieuwe bovenbeenprothese dekt de bekleding van schuimrubber. Bijgevolg kan in onderhavig geval de verstrekking 652256 Bekleding in schuimrubber voor buisvormige prothese, per jaar ... T 118,12 niet worden bijgetarifeerd.
De verstrekking 652256 mag pas worden getarifeerd na de duur van één jaar na de levering van de prothese zelf. Bij de aflevering van de voorlopige prothese (verstrekkingen 651195 tot en met 651313) mag de bekleding in schuimrubber (verstrekking 652256) worden aangerekend.
VRAAG Brandwondenkous : - hoe tariferen en aanvragen ? - onder welk erkenningsnummer vallen die zaken ? ANTWOORD De voorwaarden inzake verzekeringsvergoeding voor de drukkledij en maskers voor zwaar verbranden zijn opgenomen in artikel 29, § 18, a), van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.
VRAAG Volgens de nomenclatuur art. 29, § 4, B, 2°, zijn geprefabriceerde artikelen niet cumuleerbaar met handgemaakte artikelen, behalve... Geldt dit ook voor orthesen van het onderste lidmaat, die van orthopedisch schoeisel moeten worden voorzien ? ANTWOORD De in artikel 29, § 4, van de nomenclatuur opgenomen regels zijn niet van toepassing op de orthopedische schoenen waarvoor specifieke regels zijn vastgesteld. De verstrekkingen nr. 653612 Correctieschoeisel : een paar loopschoenen voor kinderen tot en met het 4de levensjaar (maximum 3 paar, per jaar)... T 82 en nr. 653634 Correctieschoeisel : een paar loopschoenen voor kinderen vanaf het 5de levensjaar (maximum 2 paar, per jaar)... T 82 mogen gecombineerd worden met de maatwerk orthopedische toestellen van het onderste lidmaat. De verstrekking 650495 Geleed schoentje met veertractie of regelbare spanning (maximum 3 per voet, per jaar)... T 117,67 is enkel te combineren met de toestellen uit D. Specifieke Orthesen. Hoofdgroep III.
VRAAG Wat is een sector, zoals bedoeld in de verstrekkingen van artikel 29 van de nomenclatuur ? ANTWOORD Onder sector dient te worden verstaan een systeem dat het progressief regelen van de geledingsbewegingen mogelijk maakt.
VRAAG Bij pes adductus + torsio tibiae wordt een specifieke orthese aangelegd als nachtapparaat. Gedurende de dag worden rechte leestschoenen gedragen (therapeutisch schoeisel). Op welke wijze is deze combinatie te tariferen, aangezien het om een zelfde aandoening gaat ? ANTWOORD De cumulatie is toegestaan. De orthopedische schoenen worden niet beoogd in de cumulatieregels die zijn opgenomen in artikel 29, § 4, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.
VRAAG Mag er na het aanleggen van een IMF, een definitief apparaat aangelegd en getarifeerd worden ? ANTWOORD De immediate fitting (IMF) mag worden getarifeerd voor zover er een indicatie wordt gesteld dat een toerusting rechtstreeks bij de patiënt wordt aangelegd voor tijdelijk gebruik. Indien de patiënt daarna wordt toegerust met een definitieve orthese, mag deze als dusdanig worden getarifeerd aangezien in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen geen vernieuwingstermijn is vastgesteld voor de IMF-toestellen en niet is voorzien in een verbod tot cumulatie van IMF-toestellen en toestellen naar maat.
[…]
VRAAG Als een geneesheer-specialist maatwerk voorschrijft, moet de zorgverstrekker dan dit maatwerk maken of moet hij bij de levering een prefab overwegen ? ANTWOORD De behandelend en voorschrijvend geneesheer beslist over de medische indicatie en over de te volgen therapie in overleg met de zorgverstrekker, die verplicht is over te gaan tot de meest geschikte uitvoering. Het voorschrijven van maatwerk ontslaat de verstrekker er niet van om een omstandige motivering af te leveren samen met het getuigschrift voor afleveringen en de verzekeringsvergoeding wordt onderworpen aan het akkoord van de adviserend geneesheer vóór de terugbetaling, enkel bij keuzemogelijkheid tussen prefab en maatwerk.
VRAAG Als een gaanapparaat uitgevoerd wordt met twee stangen per been, mogen de volgende verstrekkingen tweemaal aangerekend worden : « 647813 Bijslag voor enkelgeleding », « 647835 Bijslag voor kniegeleding » en « 647850 Bijslag voor grendel » ? ANTWOORD Verstrekkingen « 647813 Bijslag voor enkelgeleding », « 647835 Bijslag voor kniegeleding » en « 647850 Bijslag voor grendel » kunnen slechts eenmaal per gewricht voor elk lidmaat worden aangerekend, zelfs wanneer het gaanapparaat uit twee stangen per been bestaat.
VRAAG In de nomenclatuur van de prothesen van de onderste ledematen, wat wordt bedoeld met « partiële voetamputatie » en « volledige voetamputatie » ? ANTWOORD In het kader van de nomenclatuur van de prothesen van de onderste ledematen, wordt een voetamputatie waarvoor een toerusting met een prothese noodzakelijk is: - als « partiële » beschouwd wanneer de hallux of de vier laatste tenen of een deel van de botonderdelen van de middelvoet en/of van de voetwortel worden weggenomen. - als « volledige » beschouwd wanneer de totaliteit van de botstructuren van de tenen, de middelvoet en de voetwortel worden weggenomen, en slechts het scheenbeen en het kuitbeen overblijven.
VRAAG Mag de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor IMF hernieuwd worden ? ANTWOORD De tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor IMF mag slechts eenmaal per pathologische situatie toegekend worden. Volgens de noodwendigheden van de behandeling en op basis van een omstandige motivatie van de voorschrijvende arts mag de IMF-verstrekking vervangen worden door een maatwerktoestel of geprefabriceerd toestel met analoge therapeutische functie en opgenomen in dezelfde hoofdgroep en topografie. Onder nieuwe pathologische situatie moet worden verstaan, een situatie die optreedt na het begin van de behandeling en die losstaat van de oorspronkelijke pathologische situatie.
VRAAG Wat moet verstaan worden onder ontlastingsorthese? ANTWOORD Onder een ontlastingsorthese moet worden verstaan : een orthese van bovenste of onderste lidmaat die de interne krachten die op een fractuur inwerken opvangt buiten de breuk en die gebruikt wordt tijdens een groot deel van de dag om vroegtijdige activiteit of belasting mogelijk te maken. Met interne krachten worden o.a. bedoeld krachten door gewicht van romp bij steunname op onderste lidmaat, krachten door actieve spieractiviteit. Wordt niet bedoeld met een ontlastingsorthese : orthese enkel ter bescherming van een fractuur voor krachten die uitwendig op de fractuur inwerken.
VRAAG Wat wordt bedoeld met "De duur van de behandeling en de vernieuwing van de drukkledij (...) zijn beperkt tot (...) één jaar na een chirurgisch correctieve ingreep" ? Moet deze ingreep gebeuren tijdens de actieve cicatrisatiefase (= tot 2 jaar na datum van het ongeval) of mag deze ook plaatsvinden buiten deze periode ? ANTWOORD De beperking "tot één jaar na een chirurgisch correctieve ingreep" dient geïnterpreteerd te worden als een beperking tot één jaar na een functionele chirurgisch correctieve ingreep die rechtstreeks in verband staat met het oorspronkelijke verbrandingsletsel, onafhankelijk van de datum van het ongeval, en waarbij drukkledij na de ingreep nog steeds noodzakelijk is omwille van de specificiteit van het letsel.
VRAAG Hoe moeten de verstrekkingen 651092 (Bijslag per geleding) en 651114 (Bijslag per grendel) getarifieerd worden? ANTWOORD De verstrekkingen 651092 (Bijslag per geleding) en 651114 (Bijslag per grendel) mogen elk slechts één keer per anatomisch gewricht getarifieerd worden.
VRAAG Mag de orthese die gebruikt wordt met een CCM-hulpmiddel (Computer controlled motion), worden vergoed ? Indien ja, moet ze als geprefabriceerde orthese of als handgemaakte orthese worden vergoed ? ANTWOORD De orthese die gebruikt wordt met een CCM-hulpmiddel, mag niet worden vergoed, aangezien het noch een geprefabriceerde orthese, noch een maatwerkorthese is. De orthese mag niet als geprefabriceerde orthese worden vergoed, omdat deze gebruikt wordt met het CCM-hulpmiddel en één geheel vormt met het CCM-hulpmiddel. De orthese is niet functioneel zonder het CCM-hulpmiddel. De orthese die gebruikt wordt met het CCM-hulpmiddel, mag ook niet als handgemaakte orthese worden vergoed. Volgens artikel 29, § 4, A, 3°, worden de handgemaakte artikelen slechts vergoed voor letsels en aandoeningen waarvoor in een gebruiksduur wordt voorzien die minstens gelijk is aan de vernieuwingstermijn. De orthese die gebruikt wordt met het CCM-hulpmiddel, is niet bedoeld voor letsels en aandoeningen waarvoor in een gebruiksduur wordt voorzien die minstens gelijk is aan de vernieuwingstermijn. De enige uitzondering op deze bepalingen zijn de ontlastingsorthesen. Een ontlastingsorthese is bedoeld om een lid te ontlasten. Een CCM-hulpmiddel is daarentegen bedoeld om een lid te mobiliseren. De orthese die gebruikt wordt met het CCM-hulpmiddel, mag dus niet als een ontlastingsorthese worden beschouwd.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Copyright © VBS, 1997-2010 - Questions & Comments |
|