III. 5. Politique en matière de médicaments

Les débats autour des dépenses en augmentation pour les médicaments ont dominé les médias durant toute l'année 2005. La croissance a été ralentie de façon significative par toutes sortes d'interventions de l'Etat, comme cela ressort du tableau 3.

Le Belge moyen, qui pensait que le kiwi était une sorte de fruit (groseille de Chine) sait désormais qu'il s'agit en fait d'un oiseau incapable de voler et qui est le symbole de la Nouvelle-Zélande.

Le modèle "kiwi" désigne l'achat et la distribution de médicaments par l'Etat néo-zélandais par adjudication publique. Seul le médicament que l'Etat propose de cette façon, est remboursé.
Cinq sénateurs belges se sont rendus sur place aux antipodes pour préparer le débat parlementaire sur les médicaments : la pharmacienne Annemie VANDECASTEELE (VLD), le généraliste Jacques GERMAUX (VLD), le sociologue Wouter BEKE (CD&V), l'administrateur Jean CORNIL (PS) et le traducteur Luc PAQUE (MR). Aucun représentant du SP-A n'a pris part au voyage car le SP-A a préféré participer à la journée de la femme organisée à New York.

Le SP-A est malgré tout très intéressé par le système "kiwi". En effet, le 29.04.2005, il a organisé un congrès intitulé : “Is het Nieuw-Zeelands model haalbaar in België?” (Le modèle néo-zélandais est-il applicable en Belgique?)[35]. L'orateur invité Ian Mc PHERSON, directeur de la plus grande compagnie d'assurance-maladie néo-zélandaise, a tenu plusieurs propos intéressants dans le débat. Je cite : (traduction) "Le choix en faveur du modèle (kiwi) est un choix éthique. Il présente des désagréments limités pour les médecins et pour les patients mais on les tolère car on réalise que les coûts pour les autorités sont intenables."… "Vous ne pouvez pas réduire les coûts des soins de santé sans limiter le choix des médicaments subsidiés."
Pour plus de commodité, il balaie de la main les éventuels problèmes de patients individuels : (traduction) "Pharmac (un organisme d'achat et de vente de médicaments créé par les autorités néo-zélandaises) a récemment opté pour un médicament générique contre l'asthme. Le médicament est identique mais l'inhalateur fonctionnerait moins bien. Ce genre de choses arrive mais il s'agit de petits désagréments."

Il est également d'avis que le modèle kiwi n'introduit pas de limitation thérapeutique : (traduction) "Les médecins peuvent prescrire tous les médicaments. Le patient doit tout simplement payer davantage s'il ne s'agit pas d'un médicament subsidié… Pharmac a toujours associé des médecins à ses décisions et leur accorde un véritable droit de parole. Ceci a pour effet qu'à l'heure actuelle, le monde médical collabore d'une manière satisfaisante avec Pharmac”.

En Belgique, tant les médecins que l'industrie pharmaceutique se sont élevés vigoureusement contre l'introduction du modèle kiwi via le projet de loi-santé. Ils ont notamment fait remarquer que la Nouvelle-Zélande n'emploie que peu de personnes dans l'industrie pharmaceutique, et encore uniquement pour la médecine vétérinaire, et que la Nouvelle-Zélande accorde davantage d'attention aux recettes que l'élevage de moutons rapporte à l'île, qu'aux dépenses nécessaires pour qu'une médication adaptée à chaque individu puisse être prescrite à tous les patients.

Seul le généraliste Jacques GERMEAUX (VLD) est resté un fervent partisan du modèle kiwi intégral : (traduction) "En Nouvelle-Zélande, ils ont choisi de mettre une carotte sous le nez des généralistes. En effet, ceux-ci ont reçu une partie de l'argent que l'introduction du modèle kiwi a permis d'économiser. Une somme de 10 millions d'euros se trouve maintenant sur le compte de l'organisation des médecins. Avec ce montant, ils sont libres d'organiser eux-mêmes une partie de leur secteur." En voilà un bel exemple de pensée Evidence Based Medicine!

Au bout du compte, une sorte de kiwi "génétiquement modifié" a été insérée dans la loi, une solution à la Belge[36].

A la fin du mois de décembre 2005, le ministre DEMOTTE a annoncé son intention d'introduire le modèle kiwi belgicisé pour les inhibiteurs d'acide gastrique et les médicaments réducteurs de cholestérol[37] à partir de juillet 2006[38]. L'idée a obtenu le soutien du VLD.

Depuis lors, les médecins ont été surpris par de nouveaux règlements. Le remboursement des inhibiteurs d'acide gastrique a fait l'objet de 58 pages dans le Moniteur[39] et un autre A.R.[40] fixe le pourcentage minimum que chaque spécialité doit prescrire pour que sa pratique médicale ne soit pas placée sous monitoring par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux. Si, au terme de six mois de "monitoring", le médecin n'a pas adapté son comportement de prescription – c'est-à-dire qu'il ne prescrit pas plus de médicaments bon marché – il se voit infliger des sanctions administratives lourdes.

La première période de monitoring débutera le 01.04.2006.
Parmi les spécialistes, ce sont les gynécologues qui doivent prescrire le taux le plus bas de médicaments "bon marché (9 %) et les gastro-entérologues, les radiothérapeutes et les stomatologues le taux le plus élevé (30 %) (cf. tableau 4).

Dans le courant de la première semaine du mois de janvier 2006, tous les médecins ayant réalisé plus de 100 prescriptions par an en 2004 ont reçu une lettre individualisée pour se situer par rapport à l'A.R. du 17.09.2005 (qui est un arrêté d'exécution des pouvoirs spéciaux de la loi-santé du 27.04.2005).

De nombreuses remarques nous sont parvenues de plusieurs unions professionnelles et de (sous-)spécialités, parmi lesquelles les gastro-entérologues, les endocrinologues, les pédiatres, les pneumologues…

La prescription sous DCI (Dénomination commune internationale) n'est pas encore incorporée dans les calculs de l'INAMI car elle n'est entrée en vigueur qu'en octobre 2005 et de nombreux nouveaux génériques sont arrivés sur le marché en 2005[41].

Il ne faut dès lors pas s'étonner s'il ressort d'un mémo de Pharma.be[42],[43] que les médicaments répondant au 01.01.2006 à la définition de médicaments « moins chers » représentaient en 2005 déjà 31,72 des prescriptions en DDD (volume de doses journalières » donc presque une prescription sur trois. Il s’agit aussi bien des médicaments originaux de marque dont le brevet est périmé et dont le prix a été baisé jusqu’au montant de référence de remboursement, de copies de médicaments et de génériques, comme des médicaments prescrits sur base de dénomination commune internationale (DCI).

Il est frappant que la croissance des prescriptions de médicaments « moins chers » est le plus marquée dans le domaine des médicaments originaux qui sont enregistrés sous la référence de remboursement et dont le prix fut baissé jusqu’au montant de référence. La proportion de ces médicaments augmente de 5,96% en 2004 à 13,66 % en 2005 ce qui représente un accroissement global de 129,2%.
Les génériques ou copies ont augmentés de 12,23 % en 2004 à 18,06 % en 2005, ou une augmentation de 47,7 %. La prescription en dénomination commune internationale enfin, a augmenté de 18,2 en 2004 à 31,72 en 2005 ou une augmentation de 74,3 %.

On constate que les médecins prescripteurs ont la plus grande confiance dans les médicaments qu’ils connaissent et dont le prix a baisé. Une des explications pourrait aussi être que l’usage de ces médicaments stimule la fidélité thérapeutique du patient, contrairement à la prescription en DCI ou la prescription de génériques. En prescrivant en DCI, le médecin ne sait jamais quel médicament sera délivré, sauf s’il existe seulement une marque sur le marché, et le grand nombre de génériques pour une même substance active peut être source de confusion, avec tous les dangers que cela implique pour le patient, par exemple un surdosage.

Cette évolution dans le comportement prescripteur des médecins, bien avant que le système des mesures de sanctions que l’Arrêté royal du 17.09.2005 (M.B. du 27.09.2005) n’entre en application, prouve que les médecins, et surtout les médecins généralistes qui prescrivent malgré tout ± 80 % de tous les médicaments, sont bel et bien conscients du coût de leur prescription.

Et ce malgré les critiques incessantes dans les médias. L'illusion que les médecins, tant à l'hôpital qu'en milieu extra-hospitalier, gagnent de l'argent en prescrivant des médicaments – de préférence onéreux – est entretenue volontiers dans les médias. On n'y changera rien.[44]

Fidèle à la tradition perpétuée chaque année, Test-Achats a également envoyé à nouveau une petite troupe de comédien(ne)s bien endoctriné(e)s sur la route pour démontrer que les médicaments sont prescrits en trop grand nombre. Selon ses enquêteurs, un médecin sur trois a prescrit inutilement des antibiotiques. Et en insistant un peu, il y en a même eu un sur deux.[45]

En guise de cadeau de Saint-Nicolas, le Prof. Herman GOOSSENS (microbiologie UZA), s'exprimant en sa qualité de vice-président de la Commission
belge de coordination de la politique antibiotique (BAPCOC), a annoncé à la presse le 06.12.2005 qu'une baisse spectaculaire de 30 % de la prescription d'antibiotiques a été observée entre 2000 et 2004.[46]

En mai 2005, les mutuelles ont toutefois refusé d'admettre au niveau du Comité de l'assurance de l'INAMI qu'une rupture de tendance est intervenue dans la prescription de médicaments. En ce qui concerne la prescription d'antibiotiques, le changement de comportement était irréfutable[47]. Pour ce qui est de l'utilisation d'antihypertenseurs bon marché, on a observé une amorce de tendance à la baisse.

Le constat de cette tendance était nécessaire pour obtenir la moitié de l'indexation 2005. L'autre moitié a en fait déjà été "utilisée" afin de pouvoir financer la revalorisation des consultations (spécialistes et généralistes) et les visites à domicile effectuées par les généralistes.

Toutefois, même si tous les médecins atteignaient la perfection en ayant un comportement de prescription adéquat, cela ne résoudrait pas encore pour autant le problème de la croissance explosive des dépenses. Prochainement, des médications qui interviendront au niveau de la biologie moléculaire arriveront sur le marché.
Les cytostatiques et les médicaments antitumoraux pourront attaquer de façon très ciblée certaines cellules malignes ou autres (par exemple angiogénèse), freiner leur croissance ou les détruire.
La Belgique compte des chercheurs de pointe dans ce domaine, comme le Prof. Peter CARMELIET, de la KULeuven, qui entreprend des travaux de recherche révolutionnaires dans ce domaine et bénéficiant d'une reconnaissance internationale.[48]

Les possibilités semblent illimitées, mais l'industrie pharmaceutique veut obtenir certaines garanties que cette recherche extrêmement onéreuse sera remboursée un jour. Tandis que le premier ministre VERHOFSTADT était en Corée pour promouvoir l'industrie belge et a ramené un centre de distribution pour les produits “Kruidvat” et “Ici Paris” qui sera hébergé dans les anciennes usines Renault à Vilvorde[49], la direction du groupe Pfizer à New York a décidé que l'investissement projeté dans la commune belge de Puurs (185 millions d'euros, 100 emplois supplémentaires) n'aurait pas lieu.[50]

Les difficultés entre le premier ministre VERHOFSTADT, le ministre DEMOTTE et la direction de Pharma.be et les principales sociétés pharmaceutiques belges ne sont apparemment pas encore totalement aplanies, et ce malgré la tentative du 15.11.2005, à la rue de la Loi 16, de réaliser une “Pax Pharmaceutica”.[51]

Le lundi 23.01.2006, le dossier HERCEPTINE® a été distribué au Comité de l'assurance de l'INAMI avec instruction du ministre DEMOTTE de le traiter immédiatement.

Il existe des évidences médicales que l'HERCEPTINE®[52] en traitement adjuvant du traitement "classique" du cancer du sein réduit de 2/3 le nombre de récidives. Par conséquent, il n'est pratiquement pas éthique d'offrir cette opportunité à certaines femmes et pas à d'autres. Le coût par patiente et par an s'élève cependant à ± 30.000 €, et ce bien que le fabricant Roche accepte d'en prendre une partie à sa charge.

Le ministre propose d'effectuer le remboursement via l' “article 56”[53], c'est-à-dire que les dépenses sont payées à partir du budget des frais d'administration de l'INAMI et ne sont donc pas incorporées dans les dépenses des soins de santé.

Ce type d'opérations de paiement alternatives via l'article 56 suscite toujours, au sein du Conseil général de l'INAMI, de fortes contestations parmi les syndicats, en particulier de la FGTB, et parmi les employeurs car ils sont d'avis que les dépenses pour les soins de santé sont dès lors falsifiées et ne permettent plus de comparaisons au niveau international, par exemple par l'OCDE.[54]

Un autre problème réside dans le fait que ce type de procédé pourrait conduire à une concentration du traitement à l'herceptine dans quelques "centres spécialisés" (art. 56, § 2, 2°), ce qui conforterait l'idée que seuls quelques centres du sein (universitaires?) pourraient continuer à fonctionner en Belgique.

Nous sommes d'avis que tous les programmes de soins d'oncologie agréés devraient pouvoir mettre en œuvre ce traitement. Il faut néanmoins qu'ils satisfassent aux exigences légales en matière de rapport scientifique et d'évaluation[55].

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