GROUPEMENT DES UNIONS PROFESSIONNELLES BELGES DE MÉDECINS SPÉCIALISTES

Zone privee

La liste des implants et dispositifs médicaux remboursables

REGLE INTERPRETATIVE 1 (du 1er juillet 2014 au 31 mars 2015)

Domaine : NEUROCHIRURGIE

QUESTION :

La nomenclature fait référence à “la stimulation du cordon médullaire” via les prestations    151012 – 151023 ; 151034 – 151045 ; 151056 – 151060 ; 151071 – 151082 ; 151093 – 151104 ; 151115 – 151126 ; 151130 – 151141 ; 151152 – 151163 ; 151174 – 151185 ; 151196 – 151200 ; 151211 – 151222 ; 151233 – 151244 ; 151255 – 151266 ; 151270 – 151281 ; 151292 – 151303 ; 151314 – 151325 ; 151336 – 151340 ; 151373 – 151384 ; 151395 – 151406 ; 151410 – 151421 ; 151351 – 151362 ; 151432 – 151443.

Dans ce cadre, est‐ce que la stimulation des ganglions de la racine dorsale (DRG Stimulation) est une technique qui répond aux exigences de la Liste ?

REPONSE :

Non, la stimulation des ganglions de la racine dorsale n’est pas une technique qui répond aux exigences de la Liste via les prestations  151012 – 151023 ; 151034 – 151045 ; 151056 – 151060 ; 151071 – 151082 ; 151093 – 151104 ; 151115 – 151126 ; 151130 – 151141 ; 151152 – 151163 ; 151174 – 151185 ; 151196 – 151200 ; 151211 – 151222 ; 151233 – 151244 ; 151255 – 151266 ; 151270 – 151281 ; 151292 – 151303 ; 151314 – 151325 ; 151336 – 151340 ; 151373 – 151384 ; 151395 – 151406 ; 151410 – 151421 ; 151351 – 151362 ; 151432 – 151443.

Date du Moniteur : 28 août 2014

Date de prise d’effet : 1er juillet 2014

Date de fin : 31 mars 2015

REGLE INTERPRETATIVE 1 (à partir du 1er avril 2015)

Domaine : NEUROCHIRURGIE

QUESTION :

La nomenclature fait référence à “la stimulation du cordon médullaire” via les prestations    151012 – 151023 ; 151034 – 151045 ; 151056 – 151060 ; 151071 – 151082 ; 151093 – 151104 ; 151115 – 151126 ; 151130 – 151141 ; 151152 – 151163 ; 151174 – 151185 ; 151196 – 151200 ; 151211 – 151222 ; 151233 – 151244 ; 151255 – 151266 ; 171835‐171846; 171850‐171861; 171872‐171883; 171894‐171905; 151351 – 151362 ; 151432 – 151443.

Dans ce cadre, est‐ce que la stimulation des ganglions de la racine dorsale (DRG Stimulation) est une technique qui répond aux exigences de la Liste ?

REPONSE :

Non, la stimulation des ganglions de la racine dorsale n’est pas une technique qui répond aux exigences de la Liste via les prestations  151012 – 151023 ; 151034 – 151045 ; 151056 – 151060 ; 151071 – 151082 ; 151093 – 151104 ; 151115 – 151126 ; 151130 – 151141 ; 151152 – 151163 ; 151174 – 151185 ; 151196 – 151200 ; 151211 – 151222 ; 151233 – 151244 ; 151255 – 151266 ; 171835‐171846; 171850‐171861; 171872‐171883; 171894‐171905; 151351 – 151362 ; 151432 – 151443.

Date du Moniteur : 20 février 2015

Date de prise d’effet : 1er avril 2015.

REGLE INTERPRETATIVE 2 (du 1er juillet 2014 au 31 mars 2015)

Domaine : NEUROCHIRURGIE

QUESTION :

Un neurostimulateur implanté en cas de CRPS (Complex Regional Pain Syndrom) peut‐il faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire via les prestations   151012 – 151023 ; 151034 – 151045 ; 151056 – 151060 ; 151071 – 151082 ; 151093 – 151104 ; 151115 – 151126 ; 151130 – 151141 ; 151152 – 151163 ; 151174 – 151185 ; 151196 – 151200 ; 151211 – 151222 ; 151233 – 151244 ; 151255 – 151266 ; 151270 – 151281 ; 151292 – 151303 ; 151314 – 151325 ; 151336 – 151340 ; 151373 – 151384 ; 151395 – 151406 ; 151410 – 151421 ; 151351 – 151362 ; 151432 – 151443 ?

REPONSE :

Non, un neurostimulateur implanté en cas de CRPS (Complex Regional Pain Syndrom) ne peut pas faire l'objet d'une intervention de l'assurance via les prestations 151012 – 151023 ; 151034 – 151045 ; 151056 – 151060 ; 151071 – 151082 ; 151093 – 151104 ; 151115 – 151126 ; 151130 – 151141 ; 151152 – 151163 ; 151174 – 151185 ; 151196 – 151200 ; 151211 – 151222 ; 151233 – 151244 ; 151255 – 151266 ; 151270 – 151281 ; 151292 – 151303 ; 151314 – 151325 ; 151336 – 151340 ; 151373 – 151384 ; 151395 – 151406 ; 151410 – 151421 ; 151351 – 151362 ; 151432 – 151443.

Date du Moniteur : 28 août 2014

Date de prise d’effet : 1er juillet 2014

Date de fin : 31 mars 2015

REGLE INTERPRETATIVE 2 (à partir du 1er avril 2015)

Domaine : NEUROCHIRURGIE

QUESTION :

Un neurostimulateur implanté en cas de CRPS (Complex Regional Pain Syndrom) peut‐il faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire via les prestations  151012 – 151023 ; 151034 – 151045 ; 151056 – 151060 ; 151071 – 151082 ; 151093 – 151104 ; 151115 – 151126 ; 151130 – 151141 ; 151152 – 151163 ; 151174 – 151185 ; 151196 – 151200 ; 151211 – 151222 ; 151233 – 151244 ; 151255 – 151266 ; 171835‐171846; 171850‐171861; 171872‐171883; 171894‐ 171905; 151351 – 151362 ; 151432 – 151443 ?

REPONSE :

Non, un neurostimulateur implanté en cas de CRPS (Complex Regional Pain Syndrom) ne peut pas faire l'objet d'une intervention de l'assurance via les prestations 151012 – 151023 ; 151034 – 151045 ; 151056 – 151060 ; 151071 – 151082 ; 151093 – 151104 ; 151115 – 151126 ; 151130 – 151141 ; 151152 – 151163 ; 151174 – 151185 ; 151196 – 151200 ; 151211 – 151222 ; 151233 – 151244 ; 151255 – 151266 ; 171835‐171846; 171850‐171861; 171872‐171883; 171894‐171905; 151351 – 151362 ; 151432 – 151443.

Date du Moniteur : 20 février 2015

Date de prise d’effet : 1er avril 2015.

REGLE INTERPRETATIVE 3 (du 1er juillet 2014 au 31 mars 2015)

Domaine : NEUROCHIRURGIE

QUESTION :

Un neurostimulateur implanté en cas de « cluster headache » peut‐il faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire via les prestations   151012 – 151023 ; 151034 – 151045 ; 151056 – 151060 ; 151071 – 151082 ; 151093 – 151104 ; 151115 – 151126 ; 151130 – 151141 ; 151152 – 151163 ; 151174 – 151185 ; 151196 – 151200 ; 151211 – 151222 ; 151233 – 151244 ; 151255 – 151266 ; 151270 – 151281 ; 151292 – 151303 ; 151314 – 151325 ; 151336 – 151340 ; 151373 – 151384 ; 151395 – 151406 ; 151410 – 151421 ; 151351 – 151362 ; 151432 – 151443 ?

REPONSE :

Non, un neurostimulateur implanté en cas de « cluster headache » ne peut pas faire l'objet d'une intervention de l'assurance via les prestations 151012 – 151023 ; 151034 – 151045 ; 151056 – 151060 ; 151071 – 151082 ; 151093 – 151104 ; 151115 – 151126 ; 151130 – 151141 ; 151152 – 151163 ; 151174 – 151185 ; 151196 – 151200 ; 151211 – 151222 ; 151233 – 151244 ; 151255 – 151266 ; 151270 – 151281 ; 151292 – 151303 ; 151314 – 151325 ; 151336 – 151340 ; 151373 – 151384 ; 151395 – 151406 ; 151410 – 151421 ; 151351 – 151362 ; 151432 – 151443.

Date du Moniteur : 28 août 2014

Date de prise d’effet : 1er juillet 2014

Date de fin : 31 mars 2015  

REGLE INTERPRETATIVE 3 ( à partir du 1er avril 2015)

Domaine : NEUROCHIRURGIE

QUESTION :

Un neurostimulateur implanté en cas de « cluster headache » peut‐il faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire via les prestations   151012 – 151023 ; 151034 – 151045 ; 151056 – 151060 ; 151071 – 151082 ; 151093 – 151104 ; 151115 – 151126 ; 151130 – 151141 ; 151152 – 151163 ; 151174 – 151185 ; 151196 – 151200 ; 151211 – 151222 ; 151233 – 151244 ; 151255 – 151266 ; 171835‐171846; 171850‐171861; 171872‐171883; 171894‐ 171905; 151351 – 151362 ; 151432 – 151443 ?

REPONSE :

Non, un neurostimulateur implanté en cas de « cluster headache » ne peut pas faire l'objet d'une intervention de l'assurance via les prestations 151012 – 151023 ; 151034 – 151045 ; 151056 – 151060 ; 151071 – 151082 ; 151093 – 151104 ; 151115 – 151126 ; 151130 – 151141 ; 151152 – 151163 ; 151174 – 151185 ; 151196 – 151200 ; 151211 – 151222 ; 151233 – 151244 ; 151255 – 151266 ; 171835‐171846; 171850‐171861; 171872‐171883; 171894‐171905; 151351 – 151362 ; 151432 – 151443.

Date du Moniteur : 20 février 2015

Date de prise d’effet : 1er avril 2015

REGLE INTERPRETATIVE 4

Domaine : CHIRURGIE EN GENERAL

QUESTION :

Peut‐on attester la prestation 162912‐162923 à l’occasion des prestations 276452‐276463, 276474‐ 276485, 276496‐276500 et 276511‐276522 ?

162912‐162923 Anti‐adhésif utilisé spécifiquement en chirurgie de la main (par pièce)

276452 276463 Correction chirurgicale de la rétraction de l'articulation métacarpo‐phalangienne ou interphalangienne

276474 276485 Correction chirurgicale de la rétraction de l'articulation métacarpo‐phalangienne et interphalangienne d'un rayon

276496 276500 Correction chirurgicale de la rétraction de l'articulation métacarpo‐phalangienne et interphalangienne de deux rayons

276511 276522 Correction chirurgicale de la rétraction de l'articulation métacarpo‐phalangienne et interphalangienne de trois rayons ou plus  

REPONSE :

Oui, la prestation 162912‐162923 peut être attestée à l’occasion des prestations 276452‐276463, 276474‐276485, 276496‐276500 et 276511‐276522.

276452 276463 Correction chirurgicale de la rétraction de l'articulation métacarpo‐phalangienne ou interphalangienne

276474 276485 Correction chirurgicale de la rétraction de l'articulation métacarpo‐phalangienne et interphalangienne d'un rayon

276496 276500 Correction chirurgicale de la rétraction de l'articulation métacarpo‐phalangienne et interphalangienne de deux rayons

276511 276522 Correction chirurgicale de la rétraction de l'articulation métacarpo‐phalangienne et interphalangienne de trois rayons ou plus »

Date du Moniteur : 28 août 2014 et 20 février 2015

Date de prise d’effet : 1er juillet 2014

REGLE INTERPRETATIVE 5(1)

QUESTION :

Il est fait référence dans la Liste aux termes “journal international peer‐reviewed” ou “journal peer‐ reviewed”. A quels critères doivent satisfaire les journaux pour entrer en ligne de compte ?

REPONSE :

Un “journal international peer‐reviewed” ou “journal peer‐reviewed” vise un journal scientifique, qui remplit les critères suivants :

• le journal publie des articles concernant des résultats originaux de recherche scientifique tels que, entre autres, des études cliniques, des revues de la littérature.

• la publication est possible uniquement après une révision par un comité de pairs, qui sont indépendants des auteurs.

• le journal doit suivre les recommandations de la « International Committee of Medical Journal Editors » et doit donc être repris sur la liste publiée sur http://www.icmje.org/journals-following-the-icmje-recommendations/.

• Si le journal est publié depuis plus que 3 ans, il doit avoir un facteur d’impact (« impact factor ») calculé par Thompson Reuters.

Date du Moniteur : 20 février 2015

Date de prise d’effet : 1er juillet 2014.

REGLE INTERPRETATIVE 5(2) (remplacée à partir du 1er juillet 2014)

QUESTION

Il est fait référence dans la Liste aux termes "journal international peer-reviewed" ou "journal peer-reviewed". A quels critères doivent satisfaire les journaux pour entrer en ligne de compte ?

REPONSE

Un "journal international peer-reviewed" ou "journal peer-reviewed" vise un journal scientifique, qui remplit les critères suivants :
O le journal publie des articles concernant des résultats originaux de recherche scientifique tels que, entre autres, des études cliniques, des revues de la littérature.
O la publication est possible uniquement après une révision par un comité de pairs, qui sont indépendants des auteurs.
O Si le journal est publié depuis plus de 3 ans, il doit avoir un facteur d'impact (« impact factor ») calculé par Thompson Reuters.

Date du Moniteur: 13 février 2017

Date de prise d'effet: 1er juillet 2014

REGLE INTERPRETATIVE 6

Domaine : OTO‐RHINO‐LARYNGOLOGIE

QUESTION :

Quand est‐ce qu’un remboursement peut être octroyé pour un remplacement d’un processeur vocal utilisé avec un implant cochléaire, pour un bénéficiaire qui a atteint ses huit ans (prestation 153031‐ 153042 ou 153075‐153086) ?

153031 – 153042 Kit comprenant un remplacement de la partie non implantable, pour les bénéficiaires à partir de leur huitième anniversaire

153075 – 153086   Kit comprenant un remplacement de la partie non implantable pour l’oreille contralatérale, pour les bénéficiaires à partir de leur huitième anniversaire

REPONSE :

Un remboursement pour le remplacement d’un processeur vocal (prestation 153031‐153042 ou 153075‐153086) est prévu après 3 ou 5 ans, en fonction de l’âge de l’enfant au moment de la délivrance du processeur vocal précédent.

Si l’enfant avait moins de 8 ans au moment de la délivrance précédente, un remboursement est prévu après 3 ans pour la même oreille, même si l’enfant a atteint ses 8 ans entre‐temps.

Si l’enfant avait déjà 8 ans au moment de la délivrance précédente, un remboursement est prévu après 5 ans.

 

Date du Moniteur : 20 février 2015

Date de prise d’effet :  1er juillet 2014

REGLE INTERPRETATIVE 7

Domaine : ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE

QUESTION :

Comment facturer une broche utilisée pour une traction transosseuse ?

REPONSE :

Lorsque la traction dure moins de 30 jours, la broche transosseuse ne répond pas à la définition d’un dispositif implantable. La broche transosseuse ne peut pas être attestée.

Date du Moniteur : 5 juin 2015

Date de prise d’effet : 1er juillet 2014.

REGLE INTERPRETATIVE 8

Domaine : OPHTALMOLOGIE

QUESTION :

Est‐ce qu’une lentille intra‐oculaire multifocale (IOL) entre en ligne de compte pour un remboursement?

REPONSE :

Les lentilles intra‐oculaires entrent en ligne de compte pour un remboursement sous les prestations 150135 – 150146, 150150 – 150161 ou 150172 – 150183. Si la lentille intra‐oculaire est une lentille torique et que celle‐ci apparaît sur la liste nominative 30101 ou 30102, alors elle entre en ligne de compte pour un remboursement sous la prestation 150194 – 150205 ou 150216 – 150220.

Par le libellé « lentille intra‐oculaire », on entend une lentille intra‐oculaire monofocale. Une lentille intra‐oculaire multifocale ne tombe pas sous ce libellé et ne tombe donc pas sous ces prestations.

Date du Moniteur : 5 juin 2015

Date de prise d’effet : 1er juillet 2014.  

REGLE INTERPRETATIVE 9(1) (du 1er juillet 2014 au 1er avril 2015)

Domaine : NEUROCHIRURGIE

QUESTION :

Comment peut‐on facturer une électrode pour stimulation médullaire qui doit être retirée pendant la période de test prévue à la condition de remboursement B‐§02 ?

REPONSE :

Lorsqu'une infection, migration ou fracture de l'électrode nécessite le retrait de l'électrode d'essai utilisée dans les conditions reprises à la condition de remboursement B‐§02, cette électrode peut être attestée sous la prestation 151292‐151303 ou 151314‐151325 ou 151336‐151340 ou 151351‐151362 avec le code d'identification adéquat.»

Date du Moniteur : 27 mai 2015

Date de prise d’effet : 1er juillet 2014.  

REGLE D'INTERPRETATION 9(2) (à partir du 1er avril 2015)

QUESTION

Comment peut-on facturer une électrode pour stimulation médullaire qui doit être retirée pendant la période de test prévue à la condition de remboursement B- § 02 ?

REPONSE

Lorsqu'une infection, migration ou fracture de l'électrode nécessite le retrait de l'électrode d'essai utilisée dans les conditions reprises à la condition de remboursement B- § 02, cette électrode peut être attestée sous la prestation 171835-171846 ou 151351-151362 avec le code d'identification adéquat.

Date du Moniteur: 13 février 2017

Date de prise d'effet: 1er avril 2015

REGLE INTERPRETATIVE 10 (du 01/07/2014 au 31/03/2015)

Domaine : ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE

QUESTION :

Comment facturer une tige allongeable utilisée en cas de scoliose ?

REPONSE :

Une tige allongeable/extensible sans réintervention liée à la croissance et utilisée en cas de scoliose ne correspond pas au libellé de la prestation suivante :

163332 ‐ 163343   Tige longitudinale pour fixation à la colonne vertébrale par vis et/ou crochets

 

Date du Moniteur : 27 mai 2015

Date de prise d’effet : 1er juillet 2014

Date de fin : 31 mars 2015 

REGLE INTERPRETATIVE 10 (à partir du 1/04/2015)

Domaine : ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE

QUESTION :

Comment facturer une tige allongeable utilisée en cas de scoliose ?

REPONSE :

Une tige allongeable/extensible sans réintervention liée à la croissance et utilisée en cas de scoliose ne correspond pas au libellé de la prestation suivante:

163332 ‐ 163343   Tige longitudinale pour fixation à la colonne vertébrale par vis et/ou crochets

Date du Moniteur : 27 mai 2015

Date de prise d’effet : 1er avril 2015

REGLE INTERPRETATIVE 11

Domaine : CHIRURGIE VASCULAIRE

QUESTION :

Quelle procédure doit être suivie pour la demande de remboursement d’un neurostimulateur en cas d’ischémie critique chronique non opérable des membres inférieurs en cas de remplacement anticipé (prestations 171275‐171286 ou 171312‐171323)?

REPONSE :

En cas de remplacement anticipé, la procédure est identique à celle d’un simple remplacement (G‐§09, 4.2). La raison du remplacement doit obligatoirement être indiquée.»

Date du Moniteur : 27 mai 2015

Date de prise d’effet : 1er décembre 2014

REGLE INTERPRETATIVE 12

Domaine : CHIRURGIE ABDOMINALE

QUESTION

Comment facturer un filet biologique ?

REPONSE

Un filet biologique utilisé pour une réparation d’un défaut de la paroi abdominale ou réparation d’une hernie inguinale ou pour la protection d’un organe correspond au libellé de l’une des prestations suivantes :

157894  ‐  157905 Filet pour réparation d’un défaut de la paroi abdominale ou pour réparation d’une hernieinguinale ou pour la protection d’un organe jusque 300 cm², par cm²

157916  ‐  157920 Filet pour réparation d’un défaut de la paroi abdominale ou pour réparation d’une hernie inguinale ou pour la protection d’un organe à partir de 300 cm², par cm²

 

Date du Moniteur : 27 mai 2015

Date de prise d’effet : 1er juillet 2014   

REGLE INTERPRETATIVE 13

QUESTION :

Quel type de matériel est couvert par les mots «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation de la Liste ?

REPONSE :

Lorsque le terme « matériel implantable » est utilisé dans le libellé d’une prestation en catégorie II de la Liste, il faut comprendre ceci :  un dispositif médical implantable tel que défini par la directive 93/42/CE utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste. »

Date du Moniteur : 27 mai 2015

Date de prise d’effet : 1er juillet 2014   

REGLE INTERPRETATIVE 14 (du 1er juillet 2014 au 1er décembre 2016)(supprimée)

QUESTION :

Peut‐on attester la prestation 167871‐167882 lorsqu’une fusion des phalanges est réalisée?

REPONSE :

Non, la prestation 167871‐167882 ne peut pas être attestée pour une fusion des phalanges. Les dispositifs utilisés lors d’une fusion des phalanges doivent être attestées via les prestations des vis/cheville d’ostéosynthèse.»

Date du Moniteur : 14 septembre 2015

Date de prise d’effet : 1er juillet 2014 

REGLE INTERPRETATIVE 15 

QUESTION

Quel type de clous sont visés par les prestations 167952 - 167963 et 167974 - 167985 ?

REPONSE

Les clous visés par les prestations 167952 - 167963 et 167974 - 167985 sont des clous télescopiques qui s'allongent lorsque l'os grandit.
167952 - 167963
Clou simple centromédullaire pour allongement du membre
167974 - 167985
Clou assemblé centromédullaire pour allongement du membre

Date du Moniteur: 16 mars 2016

Date de prise d'effet: 1er juillet 2014

REGLE INTERPRETATIVE 16

QUESTION

Est-ce que les implants mini-invasifs pour fusion de l'articulation sacro-iliaque sont remboursés ?

REPONSE

Lorsque la fusion de l'articulation sacro-iliaque est réalisée avec des implants de type vis ou chevilles canulées, ils sont remboursés via la prestation 168276-168280 ou 168335-168346.
168276 - 168280
Vis ou cheville d'ostéosynthèse canulée, sans possibilité de verrouillage à stabilité angulaire, pour l'ensemble des composants, par vis
168335 - 168346
Vis de compression sans tête (type « HERBERT ») canulée, pour l'ensemble des composants, par vis 

Date du Moniteur: 16 mars 2016

Date de prise d'effet: 1er juillet 2014

REGLE INTERPRETATIVE 17

QUESTION

Comment doit on calculer la différence de longueur entre les membres dans la condition de remboursement L- § 20 ?

REPONSE


Dans la condition de remboursement L- § 20, par « différence de longueur des membres congénitale de plus de 3 cm liée à un raccourcissement du fémur ou du tibia », il faut comprendre que la différence de longueur congénitale entre les membres inférieurs est supérieure à 3 cm et que cette inégalité peut concerner soit le tibia, soit le fémur, soit les 2 os pris ensemble.
167996 - 168000
Clou centromédullaire dynamique pour allongement du fémur ou tibia

Date du Moniteur: 16 mars 2016

Date de prise d'effet: 1er juillet 2014

REGLE INTERPRETATIVE 18 (à partir du 1er juillet 2014)

QUESTION

Peut-on obtenir une intervention dans le cadre de la prestation 161475-161486 pour les cathéters de guidage ("guiding catheters"), les "guiding sheaths", les cathéters d'échange ("exchange catheters"), les micro fils guides ("micro guidewires"), le cathéter de remodelage, les tuteurs, le dispositif de détachement ("detachment device"), les valves rotatives hémostatiques ("rotating hemostatic valves"), les adaptateurs Tuohy-Borst et les robinets d'arrêt ordinaires utilisés lors d'une procédure d'embolisation encéphalique ou médullaire (prestation 589116-589120)?

REPONSE

Les cathéters et autres dispositifs, à l'exception des adaptateurs Tuohy-Borst et des robinets d'arrêt ordinaires, peuvent être attestés via la prestation 161475-161486. L'utilisation de chacun des dispositifs doit être motivée dans le rapport médical circonstancié joint à la demande.

Date du Moniteur: 13 mai 2016

Date de prise d'effet: 1er juillet 2014

REGLE INTERPRETATIVE 19 (à partir du 1er octobre 2015)

QUESTION

Qu'est-ce qui est compris sous les types actuels de stimulateurs cardiaques visés sous les prestations 172395 - 172406, 172410 - 172421, 172432 - 172443, 172454 - 172465, 158594 - 158605, 158616 - 158620, 158631 - 158642, 170612 - 170623?

REPONSE

Un stimulateur cardiaque se compose essentiellement d'une pile, d'un microcircuit électronique avec un logiciel, et d'un boîtier de connexion, et est mis en contact avec la paroi intérieure du muscle cardiaque par l'intermédiaire d'une ou plusieurs électrodes. Ces électrodes sont fixées au stimulateur cardiaque durant l'implantation. Le stimulateur cardiaque est implanté dans une poche sous-cutanée et une ou plusieurs électrodes sont fixées dans le coeur.

Date du Moniteur: 5 août 2016

Date de prise d'effet: 1er octobre 2015

REGLE INTERPRETATIVE 20 (à partir du 1er avril 2015)

QUESTION

Un bénéficiaire de moins de 12 ans a reçu, en raison d'une surdité asymétrique, un implant cochléaire du côté de sa plus mauvaise oreille (prestation 170811-170822 ou 170833-170844). L'audition au niveau de l'oreille controlatérale se détériore et la perte d'audition s'élève finalement à ≥85 dB HL via audiométrie, ≥90 dB HL via BERA, et le score phonème est de ≤30% à 70 dB SPL. Cet enfant, qui n'a pas encore 12 ans, peut-il prétendre à un implant cochléaire controlatéral ?

REPONSE

Les prestations pour un implant cochléaire controlatéral sont les suivantes :
o 152972 - 152983 : Kit comprenant une deuxième aide auditive complète (parties implantables et non implantables) pour la stimulation électrique intracochléaires multiélectrodes placés chez le patient simultanément ou de façon séquentielle avec le placement d'une aide auditive décrite sous la prestation 152935-152946 pour les bénéficiaires de moins de huit ans
o 152994 - 153005 : Kit comprenant une deuxième aide auditive complète (parties implantables et non implantables) pour la stimulation électrique intracochléaires multiélectrodes placés chez le patient simultanément ou de façon séquentielle avec le placement d'une aide auditive décrite sous la prestation 152935-152946 ou 152950-152961 pour les bénéficiaires à partir de leur huitième anniversaire
La condition de remboursement C- § 01 mentionne en outre :
2.2.1.2. Pour les prestations 152972-152983 et 152994-153005 :
Les enfants ayant déjà bénéficié d'un accord pour une première aide auditive décrite sous la prestation 683690-683701, 152935-152946 ou 152950-152961, et pour lesquels l'implantation de la deuxième aide auditive complète a eu lieu avant leur douzième anniversaire ou avant leur dix-huitième anniversaire pour les enfants souffrant d'ossification bilatérale imminente.
Pour les prestations 152935-152946 ou 152950-152961, les deux oreilles doivent avoir une perte auditive de ≥85 dB HL via audiométrie, ≥90 dB HL via BERA, et il doit y avoir un score phonème de ≤30% à 70 dB SPL (condition de remboursement C- § 01).
Si la prestation 170811-170822 ou 170833-170844 a déjà été attestée, alors le bénéficiaire obtenait au moment de la prestation un score phonème de ≤30% à 70 dB SPL et la plus mauvaise oreille (celle qui a été implantée) répondait aux critères de ≥85 dB HL via audiométrie et ≥90 dB HL via BERA, étant donné que cela est exigé dans la condition de remboursement C- § 01 pour la prestation 170811-170822 ou 170833-170844.
Si, lors d'un examen ultérieur il ressort que l'audition de l'oreille controlatérale se détériore et que la perte d'audition s'élève aussi à ≥85 dB HL via audiométrie et ≥90 dB HL via BERA alors les deux oreilles satisfont aux critères tels qu'ils sont décrits sous les prestations 152935-152946 ou 152950-152961.
Si le bénéficiaire a obtenu un implant cochléaire en raison d'une surdité asymétrique (prestation 170811-170822 ou 170833-170844) et satisfait par la suite aux critères tel que décrit sous les prestations 152935-152946 ou 152950-152961 pour surdité bilatérale, alors le bénéficiaire peut prétendre à un implant cochléaire controlatéral décrit sous la prestation 152972-152983 (jusqu'à l'âge de 8 ans) ou 152994-153005 (à partir du 8e au 12e anniversaire).

Date du Moniteur: 13 février 2017

Date de prise d'effet: 1er avril 2015