VERBOND DER BELGISCHE BEROEPSVERENIGINGEN VAN ARTSEN-SPECIALISTEN

Login

Artikel 36: Logopedie

Artikel 36, § 1

INTERPRETATIEREGEL (in voege vanaf 17.05.2004)

VRAAG
Een multidisciplinair bilan dat logopedie omvat wordt opgemaakt in een inrichting die met het RIZIV een overeenkomst voor functionele revalidatie heeft gesloten. Dit multidisciplinair bilan wijst uit dat een monodisciplinaire revalidatie voor betrokkene aangewezen is. Mag een logopedist(e) die deel uit maakt van het multidisciplinair team de monodisciplinaire behandelingszittingen verrichten? Mag het gedeelte "logopedie" uit een multidisciplinair bilan dan ook nog als een monodisciplinair bilan aan de ziekteverzekering aangerekend worden ? Mag een eventueel aansluitend opgemaakt nieuw monodisciplinair bilan aan de ziekteverzekering aangerekend worden?

ANTWOORD
Een logopedist(e) die deel uit maakt van het multidisciplinair team van de inrichting met overeenkomst mag de monodisciplinaire behandelingszittingen verrichten op voorwaarde dat hij/zij dit doet buiten de werkuren voor hem/haar bij overeenkomst voorzien in de kostenenveloppe van de inrichting. Aangezien het multidisciplinair bilan logopedie omvat en aangezien een zelfde verstrekking geen twee keer kan worden vergoed kan het gedeelte "logopedie" uit het multidisciplinair bilan niet meer als een monodisciplinair bilan aan de ziekteverzekering worden aangerekend.

Een eventueel, door een logopedist(e) die deel uit maakt van het multidisciplinair team van de inrichting met overeenkomst of door een andere logopedist(e), aansluitend opgemaakt nieuw monodisciplinair bilan is niet vereist en kan niet aan de ziekteverzekering worden aangerekend, omdat het multidisciplinair bilan logopedie omvat en omdat een zelfde testing bij een zelfde rechthebbende geen twee keer kan worden vergoed. 

Artikel 36, § 2, b), 2°

INTERPRETATIEREGEL (in voege vanaf 03.03.2006)

VRAAG
De formulering van § 2, b), 2°, luidt als volgt : "Stoornissen in de receptieve en/of expressieve taalontwikkeling aangetoond door een taaltest waarvan het resultaat lager is dan of gelijk aan het 3e percentile, waarbij er geen intelligentiestoornis is (totaal IQ 86 of meer, gemeten met een individuele test) en geen ernstige gehoorstoornis (het gemiddeld gehoorverlies bedraagt aan het beste oor niet meer dan 40 db HL). Deze taaltests dienen voor te komen op een door de commissie voor de overeenkomsten opgestelde limitatieve lijst."

Welke inlichtingen moeten betreffende het IQ aan de adviserend geneesheren overgemaakt worden?

ANTWOORD
Het in een precies cijfer uitgedrukt totaal IQ evenals de naam van de psychologische test(s) die het mogelijk gemaakt hebben om dit totaal IQ te meten en de data waarop deze test(s) werd(en) afgenomen moeten aan de adviserend geneesheren meegedeeld worden.

Artikel 36, § 2, b), 3°

INTERPRETATIEREGEL 1 (in voege vanaf 9.5.2002)

VRAAG
Mag een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor logopediezittingen worden verleend voor de behandeling van specifieke ontwikkelingsstoornissen op het gebied van rekenen (dyscalculie), aangetoond door tests, nadat de vergoeding van logopediezittingen gedurende twee jaar wegens dyslexie en dysorthografie is verkregen, als de dyscalculie niet bestond op het ogenblik van de dyslexie en de dysorthografie?

ANTWOORD
De in artikel 36, § 2, b), 3°, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen bedoelde behandeling moet globaal worden opgevat : tijdens het leven van een rechthebbende kan slechts één periode van maximum twee jaar worden toegestaan voor de specifieke ontwikkelingsstoornissen. Derhalve kan voor een dyscalculie na een periode van twee kalenderjaren, behandeling voor een indicatie voorzien in artikel 36, § 2, b), 3°, geen akkoord voor tegemoetkoming meer worden toegestaan.

INTERPRETATIEREGEL 2 (in voege vanaf 03.03.2006)

VRAAG
Hoe kunnen tests op het gebied van lezen en/of schriftelijke expressie en/of rekenen, waarvan de resultaten uitgedrukt worden in een percentielscore wijzen op een achterstand van meer dan één jaar bij kinderen tussen 7 en ten volle 9 jaar of op een achterstand van meer dan twee jaar bij kinderen tussen 10 en ten volle 14 jaar?

ANTWOORD
Bij kinderen tussen 7 en ten volle 9 jaar wordt het behaalde resultaat, uitgedrukt in een percentielscore, vergeleken met het percentiel 50 van het schooljaar juist onder datgene waar het kind zit. Is de behaalde percentielscore lager dan het percentiel 50 van het schooljaar juist onder datgene waar het kind zit, dan wijst deze score op een achterstand van meer dan één jaar. Is de behaalde percentielscore gelijk aan of hoger dan het percentiel 50 van het schooljaar juist onder datgene waar het kind zit, dan wijst deze score niet op een achterstand van meer dan één jaar. Bij kinderen tussen 10 en ten volle 14 jaar wordt het behaalde resultaat, uitgedrukt in een percentielscore, vergeleken met het percentiel 50 van twee schooljaren onder datgene waar het kind zit. Is de behaalde percentielscore lager dan het percentiel 50 van twee schooljaren onder datgene waar het kind zit, dan wijst deze score op een achterstand van meer dan twee jaar. Is de behaalde percentielscore gelijk aan of hoger dan het percentiel 50 van twee schooljaren onder datgene waar het kind zit, dan wijst deze score niet op een achterstand van meer dan twee jaar.

Deze regel blijft van toepassing voor de kinderen die tijdens hun schooltijd een jaar gedubbeld hebben.

Article 36, § 4

INTERPRETATIEREGEL (in voege vanaf 19.01.2005)

VRAAG
Artikel 36, § 4, 1° bepaalt : « De aanvraag om tegemoetkoming, opgemaakt op een formulier waarvan het model is goedgekeurd door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging, moet onverwijld door de rechthebbende worden ingediend bij de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling. De tegemoetkoming wordt geweigerd voor elk bilan of voor iedere behandelingszitting verricht langer dan 60 kalenderdagen vóór de datum waarop de aanvraag door de adviserend geneesheer is ontvangen. ».

Artikel 36, § 4, 2° vermeldt : « Bij de aanvraag wordt, ....., een geneeskundig voorschrift gevoegd dat is opgemaakt door .... ».

Vanaf welke datum kan een aanvraag om tegemoetkoming beschouwd worden als ontvangen door de adviserend geneesheer ?

ANTWOORD
Een aanvraag om tegemoetkoming kan slechts beschouwd worden als ontvangen door de adviserend geneesheer als ze bestaat uit het in § 4, 1° vermelde aanvraagformulier en uit een in § 4, 2° vermeld geneeskundig voorschrift.

Als de adviserend geneesheer deze twee documenten op verschillende data ontvangt, geldt de datum van het laatst ontvangen document als datum van ontvangst van de aanvraag.