GROUPEMENT DES UNIONS PROFESSIONNELLES BELGES DE MÉDECINS SPÉCIALISTES

Login

Article 7 : Kinésithérapie

En vigueur à partir du 13.3.2002 sauf stipulations contraires

REGLE INTERPRETATIVE 1 (1) (en vigueur du 1.5.2002 au 13.7.2006)

remplacée par REGLE INTERPRETATIVE 1 (2)

QUESTION :

L'article 7, § 10, 3e alinéa, et § 14, 5e alinéa, de la nomenclature des prestations de santé prévoit que : "par nouvelle situation pathologique il faut entendre une situation apparue postérieurement à la mise en route du traitement de kinésithérapie réalisé au cours de la même année calendrier et qui soit indépendante de la situation pathologique initiale".

Comment faut-il interpréter cette notion de nouvelle situation pathologique dans les situations suivantes :

  • arthrose à localisation multiple avec ou sans poussées successives;
  • existence concomitante de deux pathologies chroniques;
  • algoneurodystrophie survenant dans le décours d'une affection traumatique;
  • ablation de matériel d'ostéosynthèse dans les mois qui suivent un traitement orthopédique sanglant ?

REPONSE :

  1. Dans la première situation, il y a lieu de considérer l'arthrose à localisation multiple comme une seule entité nosologique, c'est-à-dire que des poussées douloureuses de même localisation voire de localisation différente ne peuvent être considérées comme une nouvelle situation pathologique.
  2. Dans le cas de coexistence de deux pathologies chroniques, l'alternance ou la concomitance de prise en charge pour l'une ou l'autre des pathologies ne peut justifier l'accord pour des séances de kinésithérapie supplémentaires, la situation pathologique devant être considérée à un moment donné comme un ensemble.
  3. Dans le cas de l'apparition secondaire d'une algoneurodystrophie documentée, il est possible de considérer celle-ci comme une nouvelle situation pathologique par rapport à l'affection initiale.
  4. Dans le cas de l'ablation de matériel d'ostéosynthèse, celle-ci peut être considérée comme un élément justifiant la reconnaissance par le médecin-conseil de l'existence d'une nouvelle situation pathologique.

REGLE INTERPRETATIVE 1 (2) (en vigueur depuis le 14.07.2006)

QUESTION :

L'article 7, § 10, 3e alinéa, et § 14, 5e alinéa, de la nomenclature des prestations de santé prévoit que : "par nouvelle situation pathologique il faut entendre une situation apparue postérieurement à la mise en route du traitement de kinésithérapie réalisé au cours de la même année calendrier et qui soit indépendante de la situation pathologique initiale".

Comment faut-il interpréter cette notion de nouvelle situation pathologique dans les situations suivantes :

  1. arthrose à localisation multiple avec ou sans poussées successives; 
  2. existence concomitante de deux pathologies chroniques;
  3. algoneurodystrophie survenant dans le décours d'une affection traumatique;
  4. ablation de matériel d'ostéosynthèse dans les mois qui suivent un traitement orthopédique sanglant?

REPONSE :

  1. Dans la première situation, il y a lieu de considérer l'arthrose à localisation multiple comme une seule entité nosologique, c'est-à-dire que des poussées douloureuses de même localisation voire de localisation différente ne peuvent être considérées comme une nouvelle situation pathologique.

    Cependant, à titre exceptionnel, une poussée aiguë d'une localisation différente peut être considérée comme une nouvelle situation pathologique sur base d'un rapport mettant en évidence une aggravation nette et récente des limitations fonctionnelles. Ce rapport peut être rédigé par le médecin ou par le kinésithérapeute.
  2. Dans le cas de coexistence de deux pathologies chroniques, l'alternance ou la concomitance de prise en charge pour l'une ou l'autre des pathologies ne peut justifier l'accord pour des séances de kinésithérapie supplémentaires, la situation pathologique devant être considérée à un moment donné comme un ensemble.
  3. Dans le cas de l'apparition secondaire d'une algoneurodystrophie documentée, il est possible de considérer celle-ci comme une nouvelle situation pathologique par rapport à l'affection initiale.
  4. Dans le cas de l'ablation de matériel d'ostéosynthèse, celle-ci peut être considérée comme un élément justifiant la reconnaissance par le médecin-conseil de l'existence d'une nouvelle situation pathologique.

REGLE INTERPRETATIVE 2 (en vigueur depuis le 1.5.2002)

QUESTION :

Dans le cadre des spécifications de la nomenclature en son article 7, § 14 (liste F) quels éléments de preuve doivent-ils figurer dans le dossier du kinésithérapeute permettant d'établir que l'assuré se trouve dans l'une des situations pathologiques de la liste allant de a) à h) au dernier alinéa dudit § 14 ?

REPONSE :

Le kinésithérapeute doit disposer d'une prescription mentionnant explicitement une des situations pathologiques figurant dans la liste des situations énumérées.

Le diagnostic médical reste sous la responsabilité entière du médecin prescripteur.

Il en va de même en ce qui concerne les autres éléments cliniques et para-cliniques relevant de la compétence médicale telle que la fixation du code de référence de la nomenclature médicale, les résultats des examens para-cliniques de type imagerie médicale, neurophysiologiques ou autres.

Ces éléments doivent être communiqués par écrit par le prescripteur au kinésithérapeute et doivent être conservés au dossier kinésithérapeutique.

Le kinésithérapeute doit également disposer des éléments (d'évaluation fonctionnelle) décrits explicitement à l'art. 7, § 14, dernier alinéa.

REGLE INTERPRETATIVE 3 (en vigueur depuis le 1.5.2002)

QUESTION :

L'article 7, § 3bis , 1°, de la nomenclature des prestations de santé est-il d'application pour toutes les prestations de cet article 7 ?

REPONSE :

L'article 7, § 3bis , 1° de la nomenclature des prestations de santé décrit les modalités de la prestation « Examen kinésithérapeutique avec rapport écrit » qui est mentionnée dans certaines parties de l'article 7, § 1er. Les dispositions de l'article 7, § 3bis ,1° sont seulement d'application dans les situations du § 1er où cette prestation est mentionnée.

Il faut faire la différence avec l'article 7, § 9 où il est également question d'un examen kinésithérapeutique dans le cadre du dossier individuel de kinésithérapie. Les dispositions du § 9 s'appliquent à toutes les situations.

REGLE INTERPRETATIVE 4 (en vigueur depuis le 1.5.2002)

QUESTION :

Les spécifications de la nomenclature en son article 7, § 14 (liste F), 3e alinéa, permettent-elles au médecin-conseil de donner l'autorisation d'attester une troisième ou ultérieure série de 60 prestations durant la période restante de l'année pour, le cas échéant, une 3e ou ultérieure et nouvelle situation pathologique ?

REPONSE :

Le texte de l'article 7, § 14 (liste F) n'exclut pas une troisième ou ultérieure série de 60 prestations au cours de la même année.

REGLE INTERPRETATIVE 5 (en vigueur depuis le 1.5.2002 au 31.12.2002) (abrogée)

QUESTION :

Comment les limitations décrites au § 10 de l'article 7 de la nomenclature s'appliquent-elles dans le cas où une deuxième situation pathologique est en cours de traitement au 1er mai 2002, sans qu'une demande d'autorisation ait été introduite auprès du médecin-conseil étant donné que la limite prévue de 60 séances n'était pas atteinte ?

REPONSE :

Le médecin-conseil peut autoriser d'attester 18 séances à partir du 1er mai 2002 sur base d'une demande du kinésithérapeute qui répond aux conditions décrites au § 10 et à condition qu'avant le 1er mai 2002 moins de 18 séances aient été effectuées pour le traitement de la deuxième situation pathologique.

REGLE INTERPRETATIVE 6 (en vigueur depuis le 1.5.2002)

QUESTION :

Dans le cadre de l'art. 7, § 14, dernier alinéa, a) , b) et c) , quel peut être le délai entre respectivement l'affection posttraumatique ou postopératoire (a ), l'exécution des prestations 211046, 211142, 212225, 213021, 213043 et 214045 (art. 13, § 1er) (b ) ou l'admission dans une unité agréée pour la fonction des soins intensifs (code 49) ou dans un service N pour prématurés et nouveau-nés faibles (code 27) (c ) et le début du traitement ?

REPONSE :

Les trois situations pathologiques concernées sont définies par des prestations précises ou des admissions dans des unités ou services déterminés.

Le traitement doit être une suite directe de ces prestations ou admissions. Le délai entre ces prestations ou admissions et le début du traitement doit rester limité de telle sorte que les 60 grandes prestations avec remboursement maximum soient effectuées dans la continuité des prestations ou admissions concernées.

REGLE INTERPRETATIVE 7 (en vigueur depuis le 22.6.2002 au 31.12.2002) (abrogée)

QUESTION :

Comment faut-il comprendre la première phrase de l'art. 7, § 14, dernier alinéa, a) « Affection posttraumatique ou postopératoire qui exige un traitement plus long. » ?

REPONSE :

Cette phrase doit être comprise comme un simple titre introduisant les situations décrites dans la phrase suivante.