e-spécialiste n° 988 : modification règle interprétative honoraires de surveillance

envoyé aux membres des unions professionnelles affiliées au GBS le 20.04.2024

Cher docteur,

Une publication au Moniteur belge a introduit des modifications aux règles d'interprétation concernant les prestations de l'article 25 de la nomenclature des prestations de santé (surveillance des bénéficiaires hospitalisés).

Ces modifications entrent en vigueur le 01.06.2024.

Cordialement,

GBS

La règle interprétative suivante est INTRODUITE :

REGLE INTERPRETATIVE 07

QUESTION

Qu'advient-il de l'immunisation lorsqu'une nouvelle intervention succède à une autre pendant la même période d'hospitalisation ?Qu'advient-il de l'immunisation lorsque l'hospitalisation est interrompue ou que le bénéficiaire est transféré dans un autre service ?

REPONSE

a) Lorsque pendant une même période d'hospitalisation, plusieurs interventions thérapeutiques chirurgicales ou orthopédiques ou prestations obstétricales se succèdent, chaque nouvelle intervention met fin à la période d'immunisation précédente et ouvre une nouvelle période d'immunisation de cinq jours.Toutefois, les interventions chirurgicales lourdes, visées à l'article 25, § 2, a), 2°, 3e alinéa, de la nomenclature des prestations de santé, n'entraînent pas l'immunisation des honoraires de surveillance pendant cinq jours. (Cette règle d'exception reste d'application lorsqu'une intervention chirurgicale non visée à l'article 25, § 2, a), 2°, 3e alinéa, de la nomenclature précède ou suit une intervention de chirurgie lourde).

b) Il n'est pas mis fin à la période d'immunisation lorsque le bénéficiaire rentre après une interruption de l'hospitalisation de moins de 4 jours (moins de 31 jours en service K, A, T, Sp-chronique, G et Tf) et dès lors, les jours d'absence sont pris en considération pour le calcul du nombre de jours immunisés. Il en est de même pour les honoraires de surveillance : les jours d'absence sont pris en considération pour le calcul du nombre de jours de surveillance pendant l'absence, sans que cela implique le paiement des honoraires de surveillance.

Il n'est pas mis fin non plus à la période d'immunisation de cinq jours lorsqu'il est transféré d'un service à l'autre, au sein d'un même établissement hospitalier, au sein d'hôpitaux qui ont fusionné ensemble et auxquels un numéro d'agrément unique est attribué ou encore au sein d'un même groupement d'hôpitaux tel que défini par l'arrêté royal du 30 janvier 1989 fixant les normes complémentaires d'agrément des hôpitaux et des services hospitaliers et précisant la définition des groupements d'hôpitaux et les normes particulières qu'ils doivent respecter. Par contre, en cas de transfert du bénéficiaire dans un établissement hospitalier autre que ceux visés ci-dessus, il faut considérer qu'une nouvelle période d'immunisation commence.

Les règles interprétatives suivantes sont ABROGÉES :

RÈGLE INTERPRÉTATIVE 04

QUESTION Un pédiatre établit une « attestation de soins donnés aux malades hospitalisés » pour les prestations nos 598404 C 16, 598021 C 6 et 598043 C 3 en faveur d'un nouveau-né pour lequel il n'y a cependant pas eu hospitalisation au sens propre du mot. La clinique n'a pas transmis de demande d'hospitalisation et n'a pas porté de journée d'hospitalisation en compte pour ce nouveau-né.

REPONSE Il apparaît que l'enfant n'a pas été hospitalisé pour son propre compte puisqu'aucun avis d'hospitalisation n'a été adressé à l'organisme assureur et qu'aucune journée d'entretien n'a été réclamée pour l'enfant. Dans ces conditions, il s'agit d'un cas classique et : 1. le prix de journée d'entretien accordé pour la mère couvre l'hospitalisation de l'enfant pendant dix jours; 2. les honoraires de surveillance sont couverts pendant dix jours par les honoraires payés pour l'accouchement; 3. les honoraires pour l'intervention du médecin spécialiste en pédiatrie (599104 Honoraires pour l'examen clinique par le pédiatre d'un nouveau-né séjournant en service M, C 20) peuvent être remboursés au malade au maximum deux fois pendant la durée du séjour du nouveau-né en service M, à l'exclusion des prestations nos 598404 C 16, 598021 C 16 et 598043 C 3.

RÈGLE INTERPRÉTATIVE 08

QUESTION Honoraires de surveillance lorsqu'on effectue la prestation n° 257272 - 257283 Bronchoscopie avec extraction de corps étrangers K 120.

REPONSE L'extraction de corps étrangers par bronchoscopie étant une intervention thérapeutique de la section 5, Chirurgie, aucun honoraire de surveillance n'est dû pendant dix jours.

RÈGLE INTERPRÉTATIVE 12

QUESTION Extractions dentaires multiples sous anesthésie générale : la condition relative à l'état général du patient n'est pas réalisée, les autres critères prévus à l'article 15, § 9, de la nomenclature des prestations de santé sont remplis : y a-t-il immunisation des honoraires de surveillance ?

REPONSE Dans le cadre des dispositions de l'article 15, § 9, de la nomenclature des prestations de santé, les honoraires pour les extractions dentaires multiples sous anesthésie générale couvrent la surveillance du bénéficiaire pendant 10 jours. Si la prestation 317214 - 317225 + Extraction sous anesthésie générale, de 8 dents au moins, y compris l'alvéolectomie et les sutures éventuelles K 125 ne peut pas être attestée, les honoraires de surveillance sont dus.