Le e-spécialiste, la lettre d'information électronique du GBS - n° 22

Le projet de loi dit "de Santé" : Lettre du Dr Marc MOENS, Président de l'ABSyM et Secrétaire général du GBS, au Ministre DEMOTTE (07/04/2005)

in extenso (format PDF, 119 Ko)

Monsieur le Ministre,

C'est avec une attention toute particulière que nous avons pris connaissance des tout derniers développements intervenus dans le cadre du texte du projet de loi 1627 ainsi que du rapport intéressant de la Commission parlementaire. Nous espérons que les quelques réflexions ci-après pourront vous être utiles :

1. Concernant l'article 7 : l'adaptation de cet article apporte une amélioration significative en matière de sécurité juridique. Il subsiste néanmoins un problème non négligeable avec la notion de "recommandations". A notre connaissance, ces dernières n'ont pas de valeur normative, d'autant plus que généralement elles placent les différentes modalités d'approche et d'action concernant différentes variantes de pathologie dans un contexte alternatif ou différencié sans proposer de choix exclusif dans un contraste noir et blanc. Un type de "recommandation" univoque "imposant" ou "excluant" un certain schéma de comportement n'existe pas et n'est pas non plus concevable.
C'est pourquoi il est impossible d'évaluer le "respect" de recommandations dans un contexte normatif. Ainsi par exemple, le médecin innovant qui applique certaines techniques post-expérimentales telles que définies dans la nouvelle Section VII du Chapitre I, Titre III de la loi S.S.I. (Fonds spécial de solidarité) courra directement le risque de perdre son accréditation. Il est possible qu'un médecin non accréditable cogite actuellement, quelque part en Belgique, à la conquête la plus noble de la Médecine de demain.

Si le but recherché est d'imposer le respect d'un schéma de comportement bien défini dans le cadre d'une pathologie précise en termes de diagnostic et de traitement médical ou médicamenteux, il nous semblerait opportun de n'utiliser que les termes "règles" ou "règles de bonne pratique". Les "recommandations" ont un profil strictement scientifique et ne sont pas non plus élaborées dans un but normatif.
Du fait du manque d'univocité, le terme "recommandations" suscitera bien plus de confusion que nécessaire et conduira certainement à une évaluation arbitraire et par conséquent contestable du comportement de pratique.
Enfin, il sera particulièrement difficile pour le CNPQ de définir des "recommandations" dans un sens normatif dans la mesure où, pour un même contexte pathologique, plusieurs recommandations alternatives voire contradictoires sont possibles.
C'est pourquoi nous nous permettons de proposer que le terme "recommandations" soit supprimé. En effet, un "comportement de pratique recommandé" n'implique pas automatiquement que tout autre comportement de pratique est par définition mauvais ou moins bon.

En outre, nous ne voyons pas pourquoi des règles doivent être limitées à la prescription de "prestations spécialistes". L'objectif est quand même de "combattre toute forme d’usage inadéquat et abus" (art 58, §2, 1°). Il nous semble assez évident que le rayon d'action de la mesure est plus grand lorsque le terme "spécialistes" est supprimé.

2. Concernant l'article 11: votre explication concernant le CT extra-hospitalier.
Le programme "Dieren in nesten" diffusé sur la chaîne flamande "Eén" et qui rencontre un certain succès montre chaque semaine la "réalité" d'un cabinet de vétérinaire. Régulièrement, le vétérinaire effectue un CT de l'une ou l'autre lésion sur un petit animal domestique. Pourriez-vous expliquer aux téléspectateurs pourquoi les moyens mis en œuvre dans le cadre de la médecine vétérinaire ambulatoire sont plus performants que pour les êtres humains? Au jour d'aujourd'hui, le CT n'est pas plus onéreux qu'une simple installation de radiologie et que certains appareils d'échographie. Il n'est pas raisonnable d'incorporer à nouveau le CT dans une programmation.

3. Encore en ce qui concerne l'article 11, vous dites, en réponse à une intervention de Mme Y. Avontroodt, qu'en matière d'agrément et d'installation d'appareillages le gestionnaire n'est pas seul à décider, mais qu'il est (n'est que) "co-responsable".
Nous ne pouvons pas accepter cette réponse. Nulla pena sine lege. Pour qu'il y ait infraction, il faut un auteur de l'acte. En appliquant une diminution de 10% sur les honoraires (comme seule sanction directe) vous dites implicitement dans le texte - et explicitement dans le débat au sein de la Commission-, que seuls les médecins sont responsables. Vous insinuez dès lors qu'ils seraient également susceptibles de se voir infliger les sanctions visées à l'art. 116 de la loi sur les hôpitaux!
Ceci est juridiquement et moralement inacceptable. Le texte du projet ne serait juridiquement correct que si les 10% sont effectivement définis comme étant applicables sur les prélèvements opérés par l'hôpital sur ces honoraires; ajoutons que ce taux de prélèvement peut monter aux alentours de 80% en ce qui concerne le PET ou la résonance magnétique.

Pour mémoire nous nous permettons de rappeler quelques dispositions très claires de la loi sur les hôpitaux dans ce contexte:

- art. 11
§1. La responsabilité générale et finale pour l'activité hospitalière, sur le plan de l'organisation et du fonctionnement ainsi que sur le plan financier, incombe au gestionnaire.
§2. Le gestionnaire définit la politique générale de l'hôpital; il prend les décisions de gestion en respectant les dispositions et procédures spécifiques prévues au Titre IV.

- art. 13: nomination ou désignation par le gestionnaire, d'un médecin en chef responsable du bon fonctionnement du département médical.
L'A.R. du 15.12.1987 portant exécution aux art. 13 à 17 de la loi sur les hôpitaux dit en son article 5: "Le médecin-chef prend les initiatives nécessaires pour: 1° garantir l'application des prescriptions légales et réglementaires, pour autant qu'elles concernent les activités médicales;..."

- art 86: "Le gestionnaire de l'hôpital est tenu de communiquer au Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, selon les modalités prévues par le Roi, ..."

- art 116: "Sans préjudice de l'application des peines comminées par le Code pénal, est puni d'un emprisonnement de huit jours à trois mois et d'une amende de...:
6° celui qui, en contravention avec l'article 26, construit, aménage ou reconvertit un hôpital ou un service qui ne s'intègre pas dans le programme prévu à l'article 23;
10° celui qui, en contravention aux dispositions de l'article 44, crée ou exploite des (services médicaux et services médico-techniques) sans être agréé ou sans répondre aux conditions requises.

-art. 125:
"10° la détermination des besoins en équipement médical et la fixation des priorités dans les limites des possibilités budgétaires fixées par le gestionnaire;" (NB: avis simple du conseil médical; décision de principe exclusivement prise par le gestionnaire)
"11° l'acquisition, le renouvellement ainsi que les grosses réparations de l'appareillage médical financé directement, en tout ou en partie, à charge des honoraires; (NB:avis renforcé, mais, selon l'art. 127§1 uniquement si demande d'avis du gestionnaire; lui seul prend l'initiative)

-art. 130 (les rapports juridiques entre l'hôpital et les médecins) §1,2e alinéa dit:
"Sans préjudice de l'application des articles 13 à 17, le règlement général ne peut contenir de dispositions qui mettraient en cause l'autonomie professionnelle du médecin hospitalier individuel sur le plan de l'établissement du diagnostic ou de l'exécution du traitement."

Lorsque la "responsabilité générale et finale du gestionnaire" est en cause, on créé volontiers certains flous artistiques. Votre déclaration au sein de la Commission parlementaire est visiblement incorrecte. Le gestionnaire n'est pas un "co-responsable" mais LE responsable.
Votre projet veut sanctionner le dispensateur- médecin et non le coupable. Votre mesure ne vise ni ne touche le vrai responsable.

Dans la loi sur les hôpitaux l'autonomie professionnelle du médecin sur le plan de la dispensation des soins (art. 130 §1) est subordonnée à la structure d'organisation imposée, avec en tête le médecin en chef, préposé du gestionnaire, qui est sensé garantir la conformité avec la loi.
Les médecins n'ont aucun pouvoir de demander ni d'obtenir un agrément; seul le gestionnaire le peut, à moins que l'on veuille changer la loi. Les médecins ne peuvent que dispenser des soins dans le cadre structurel des moyens pour lequel le gestionnaire est sensé de garantir la légalité, par exemple en ce qui concerne l’agrément de l’hôpital et les services.

La loi sur les droits des patients impose aux médecins l'obligation de dispenser des soins qui sont médico-qualitativement utiles et/ou nécessaires et conformes à l'intérêt du patient. La Loi S.S.I. y ajoute une dimension, à savoir, des soins justifiés selon le principe de l' "Evidence Based Medicine".
A ce niveau, le médecin peut, lorsqu'il commet une infraction à la réglementation (art. 73 §1), être poursuivi dans le cadre de la loi S.S.I.. Il ne peut cependant pas être poursuivi pour des irrégularités de quelque nature que ce soit, commises dans le chef des décisions de gestion prises par le dispensateur "hôpital".

Par conséquent il y a lieu de modifier le §2, premier alinéa du nouvel art. 64 de la loi S.S.I. comme suit:
"...coordonnée le 7 août 1987, un pourcentage à définir par le Roi, qui ne peut être supérieur à 10%, des forfaits et honoraires, désignés par le Roi, dus aux médecins conformément à la présente loi, pour les prestations qui ont été effectuées pendant le semestre où cette installation ou exploitation a été constatée, est déduit des retenues effectuées par cet hôpital sur les honoraires susmentionnés, et restitué à l'INAMI."

Dans le §2 le deuxième alinéa doit être adapté comme suit:
"La réduction des retenues de l'hôpital sur les forfaits et honoraires, visée à l'alinéa 1er, s'applique..."

4. Concernant l'article 17 (nouveau) : la tentative de définition de la notion de dispositif médical implantable et de plus grande clarté en matière de fixation de prix pour le patient constitue très certainement un pas important dans la bonne direction.

Un problème qui devra être résolu réside dans le fait que les nouveaux dispositifs techniques s'accompagnent généralement de techniques médicales adaptées qui ne correspondent pas nécessairement littéralement à une lecture strictement littérale du libellé de la nomenclature. Ceci a généralement davantage à voir avec l'évolution de la science médicale et de sa sémantique – il y a un fossé croissant entre l'ancien et le nouveau mode de pensée et d'action technique, y compris dans le jargon correspondant – qu'avec le principe proprement dit de l'intervention de l'assurance. Il conviendra par conséquent de trouver une solution souple qui prend en compte la pratique "lege artis".

Le dernier alinéa du § 2 prévoit que le Roi détermine les modalités et la procédure d’application du présent article. Dans la mesure où il existe déjà une gamme étendue de dispositifs médicaux et d'implants dans le cadre de l'assurance-maladie, il est certainement judicieux de prévoir que le Roi "peut" déterminer ces modalités.

5. L'article 58 (pouvoirs spéciaux): le § 4 de cet article reste incohérent. En effet, le § 1 définit le cadre général comme étant l'objectif budgétaire global de l'assurance-maladie obligatoire (loi S.S.I.).
Le § 2 a exclusivement trait à ce même contexte (loi S.S.I.), à savoir la prise d'arrêtés dans le cadre de l'assurance-maladie obligatoire.
Par conséquent, nous ne voyons pas pourquoi il est prévu au § 4 que les arrêtés pris dans le cadre des pouvoirs spéciaux peuvent "abroger, compléter, modifier ou remplacer" les dispositions légales "qui concernent les établissements de soins".
Sur le plan de la loi sur les hôpitaux, cela reviendrait à donner un "mandat en blanc" étant donné que les matières visées s'inscrivent exclusivement dans le cadre de la loi S.S.I.
Par conséquent, nous proposons comme amendement pour le § 4 de supprimer les termes "ou les établissements de soins".

6. Concernant l'article 59 (Comité pour l’examen permanent de la nomenclature), il convient surtout de s'interroger sur la nécessité d'une telle structure complémentaire.

L'actuel Conseil technique médical (CTM) de l'INAMI, avec ses groupes de travail spécifiques (médecine interne, chirurgie, médecine générale, imagerie médicale et médecine de laboratoire) et son groupe de travail général (où sont examinés les points communs) constitue l'organe par excellence où ont lieu les développements médicaux avec un technology assessment expert. La représentation au sein du CTM tant des organisations professionnelles représentatives réalisant concrètement la grande majorité des activités médicales et des universités avec leur apport scientifique et la super spécialisation dans des domaines bien définis, que des organismes assureurs avec leur expertise spécifique et leur vision particulière en matière d'économie de la santé est la garantie que le CTM offre une réaction objective et adéquate aux possibilités très changeantes dans le domaine de la technologie médicale et effectue le tri de ce qui convient ou non pour faire l'objet d'un remboursement éventuel par notre sécurité sociale.

Un certain nombre de missions énoncées dans l'article 19 actuel, à savoir l'évaluation de la technologie médicale et l'examen permanent de la nomenclature des prestations de santé, sont continuellement assumées par le CTM. Si parfois les résultats se font attendre plus longtemps que souhaité, c'est surtout dû à l'encadrement limité par des fonctionnaires compétents dans ces matières très complexes, mais certainement pas à un manque de détermination ou de bonne volonté. Bien au contraire: de nombreux médecins avec pratique clinique s' engagent en continu, avec toute leur expérience dans ce domaine et sans le moindre intéressement personnel, bien souvent au détriment de leur propre pratique, pour parvenir au ré-équilibrage progressif (la "herijking") de la nomenclature.

La création d'un nouveau Comité pour l'examen permanent de la nomenclature nous semble donc contre-productif. C'est un organe additionnel, de surcroît doublon, entraînant une dispersion inutile de moyens et d'expertises. Il nous semble plus utile, voire nécessaire de mieux soutenir le CTM existant.

Dans ce contexte nous estimons devoir attirer l'attention sur la Loi-programme du 24.12.2002 (M.B. 31.12.2002) dont les articles 259 et suivants ont instauré le Centre Fédéral d'Expertise en matière de Soins de Santé. L'article 264 prévoit que le Centre d'Expertise effectue des études et établit des rapports destinés à l'INAMI, y compris ses divers organes d'avis, de concertation et de gestion, dans le cadre des missions de son programme annuel. Parmi ces missions figure explicitement au 7° "soutien et examen permanent de la nomenclature".

Nous nous permettons donc de vous demander avec insistance de ne pas retenir la modification proposée de l'article 19 de la Loi S.S.I., dont l'inspiration provient d'ailleurs de l'opposition, mais de soutenir et renforcer par contre le fonctionnement du Conseil Médical actuel.

En vous remerciant pour toute votre attention, nous vous prions de croire, Monsieur le Ministre, à toute notre considération.

Dr. Marc MOENS
Président de l'ABSyM
Secrétaire général du GBS

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