|
P. Leclercq
Toespraak gehouden ter gelegenheid van het VBS-symposium
"Financiering van de Gezondheidszorg"
(Koninklijke Bibliotheek van België – 04.02.2006)
Deze uiteenzetting werd vorig jaar voorgesteld aan de
Belgische Vereniging der Ziekenhuizen. Activity Based Costing (of ABC) is erg
in de mode in industriële ondernemingen. Veel beheerders en politici zijn
van mening dat ook de verzorgingsinstellingen een bedrijfseconomisch beleid
moeten voeren. Moeten we ABC aanwenden om de kosten per pathologie (en dus van
de forfaitaire tarieven) te berekenen of om de verhouding
kosten-doeltreffendheid van nieuwe medische technieken te bepalen ?
Het is een technische, en dus a priori weinig
aantrekkelijke, materie voor geneesheren. De ervaring leert dat deze baat
hebben een dialoog aan te gaan met de beheertechnici zonder zich evenwel te
laten strikken in een hermetisch jargon. Dertig minuutjes volstaan
vermoedelijk om meer klaarheid te brengen in een systeem dat misschien niet
meer is dan het allernieuwste gadget van de financiers.
De uiteenzetting is onderverdeeld in twee delen. Eerst zal
het belang doch ook de beperkingen van een boekhouding gebaseerd op de
activiteiten (ABC) worden aangetoond. Vervolgens zal de rol die ABC kan spelen
bij de evaluatie van de nieuwe medische technologieën worden belicht.
ABC: een nieuwe kostenanalyse techniek of een terugkeer naar
de bron
van de analytische kostprijsberekening ?
1. Oorsprong en doelstellingen
Deze boekhoudkundige techniek werd voor
het eerst in de jaren ’80 voorgesteld in de VS met als doel de bedrijven te
voorzien van een beleidsinstrument aangepast aan de industriële en commerciële
evolutie van het ogenblik. De
concurrentieslag werd niet langer alleen gevoerd op het vlak van de
productprijzen, maar hield steeds meer rekening met de kwaliteit en de
termijnnaleving. Tegelijkertijd verplichtte de verkorte levensduur van de
producten, een gevolg van de steeds dynamischere innovatie, de bedrijven tot
een permanente aanpassing van hun productie- en distributieprocessen. Tot slot
werd de verhouding directe en indirecte kosten progressief gewijzigd door de
automatisering en robotica waarbij het accent kwam te liggen op de indirecte
kosten. De beheerders die de optimalisering van alle onderdelen van de
productieketen nastreefden, konden niet langer vrede nemen met de, tot dan toe,
nogal arbitraire verdeling van de indirecte kosten. Het moment was aangebroken voor auteurs
als Cooper en Kaplan
om een nieuw boekhoudkundig product te promoten : Activity Based Costing.
Net als de traditionele analytische boekhouding, is ABC een
total cost management kostprijsberekening. De analytische boekhouding wijst
kosten toe aan diensten en gaat over tot verschillende hertoewijzingen tussen
deze entiteiten alvorens uiteindelijk deze kosten op de producten te verhalen.
Door het accent te leggen op de activiteiten en op de geledingen van deze
laatsten in het productieproces, introduceert de ABC een
transversabiliteitsbegrip dat moet bijdragen tot de transparantie van de
productiemechanismen.
2. Methode
De directe imputatie op de producten (kostenobjecten) van
alle mogelijke lasten blijft bij ABC de regel. De toewijzing van de
indirecte lasten gebeurt daarentegen via een andere techniek. ABC gaat er
immers van uit dat de producten activiteiten consumeren en dat het de
activiteiten zijn die de middelen consumeren. Er zal bijgevolg speciale
aandacht worden geschonken aan de identificatie van deze activiteiten die een
centrale rol spelen in het ABC mechanisme.
Ander belangrijk onderdeel van de ABC
zijn de kosteninductoren. Een kosteninductor is een factor waarvan het
voorkomen de kosten creëert of beïnvloedt en de consumptie van de middelen
weerspiegelt door de activiteiten en de consumptie van de activiteiten door de
producten.
Naast dit klassiek concept van ABC dat
een betere verdeling van de indirecte kosten mogelijk maakt, zijn sommigen de mening toegedaan dat “zelfs
al zijn de kosten allemaal direct, het toch wenselijk is om de activiteiten te
identificeren aangezien een beter inzicht in het ontstaan van de kosten nodig
is voor een betere kostenbeheersing”.
3. Gebruik in het ziekenhuis
ABC werd ontworpen met een duidelijke doelstelling : de
performantie verbeteren door de beheerder de mogelijkheid te bieden de impact
van zijn opeenvolgende beslissingen op de kosten en de resultaten in te
schatten. We moeten voor ogen houden dat de toepassing volgens dit beginsel de
beste manier is om de inplanting van een moeilijk op te starten techniek te
rentabiliseren.
Als we de literatuuroverzicht naslaan, wordt ABC in
ziekenhuisinstellingen vooral gebruikt om preciezere kostenberekeningen uit
te voeren. De meeste publicaties zijn vooral gewijd aan het opstarten van
de methode. De resultaten beperken zich vaak tot een ontleding van de kosten,
die een beschrijvend belang heeft en nuttig kan zijn bij vergelijkingen, maar
die jammer genoeg erg moeilijk te vinden zijn. Enkele schaarse naslagwerken
maken gewag van een aanzienlijke vermindering van de toewijzing van indirecte
kosten in sectoren waar deze kosten via ABC werden geïmputeerd in vergelijking
tot de bestaande traditionele imputaties. Sommigen koesteren hoge verwachtingen
over deze methode in het kader van de kostenberekening van de opnamedagen op
basis van de pathologiekosten. Als de financiering evolueert naar forfaits gebaseerd op de
pathologie, is het essentieel voor de ziekenhuizen om precies de werkelijke
kosten ervan te kennen. Anderzijds
moet de overheid, die de tarieven bepaalt, over voldoende uitgebreide
informatie beschikken om een zekere coherentie te verzekeren tussen de forfaits
en de reële kosten van de ten laste neming van de patiënt binnen aanvaardbare
kwalitatieve voorwaarden.
Weinig gepubliceerde artikels maken melding van effectieve
wijzigingen in de organisatie van de activiteiten en hun coördinatie met het
oog op een verhoging van de performantie van de diensten na een ABC
studie. Wanneer dit wel het geval is, lijken de beslissingen eerder bescheiden
in vergelijking tot de omvang van de analysewerkzaamheden die een ABC-studie
impliceert. De meeste publicaties geven tot besluit vage suggesties maar geen
precieze en becijferde aanbevelingen. We durven te hopen dat de ziekenhuizen
nog maar in een beginstadium zijn en dat we in de toekomst een betere
aanwending van het middel door de ziekenhuizen mogen verwachten.
4. Moeilijkheden verbonden aan de
inplanting van ABC
Praktische ervaring, o.m in de sector van de
verzorgingsinstellingen, toont minstens twee belangrijke obstakels voor een
algemene inplanting van ABC.
- eerst moet gewezen op de grote complexiteit van de
ziekenhuisprocessen en de diversiteit van de kostenvoorwerpen. De identificatie
van de activiteiten wordt snel heel wat ingewikkelder eens geconfronteerd met
de werkelijkheid op het terrein. Men komt snel tot de ontdekking dat de meeste
medische diensten noodzakelijkerwijze met een erg brede waaier subactiviteiten
werken en dat bepaalde processen elkaar opvolgen volgens multipele, vaak
overigens aleatoire, combinaties (de bacteriologie is een goed voorbeeld van
deze eerste moeilijkheid)
- een tweede rem op de uitbreiding van de
methodologie binnen de ziekenhuizen schuilt in het feit dat door de nog erg
beperkte informatisering van de activiteiten, de inzameling en verwerking van
de informatie een niet te verwaarlozen bijkomende administratieve werklast
betekent die grotendeels ten laste valt van personeel dat reeds overbelast is
(vooral in algemene ziekenhuizen in België). Bovendien is de ervaring die men opdoet in een dienst
slechts beperkt transponeerbaar naar een andere dienst, zij het van hetzelfde
type. Daarenboven moet op welbepaalde tijdstippen een actualisering van de
berekeningen overwogen worden om het nut voor de activiteitskosten en de
kostenvoorwerpen te vrijwaren. Deze werkzaamheden zijn des te vervelender daar
ze niet langer de intellectuele stimulans genieten die meestal gepaard gaat met
de eerste ervaring. De meeste deelnemers aan een ABC-studie zijn slechts matig
enthousiast bij het vooruitzicht dat ze hun werkzaamheden moeten herbeginnen.
Vergelijkende studies over de resultaten van de ABC-studies tijdens
opeenvolgende periodes zijn nagenoeg onbestaande.
5. Balans
Beheerders die beweren dat ABC veeleer
een terugkeer is naar de bron van de analytische boekhouding dan een revolutie, hebben ongetwijfeld gelijk. Zij benadrukken dat de traditionele
analytische boekhouding vooral het slachtoffer was van de onderkenning van zijn
potentieel en de inactiviteit van de personen die de methode operationeel
moesten maken door aanpassing aan de specificiteiten van de onderneming. Een
goede analytische boekhouding die op intelligente wijze het concept van de
homogene secties toepast, kan perfect de kritiek die de promotors van de ABC
spuien ten nadele van de klassieke analytische boekhouding weerleggen.
Het voornaamste voordeel van ABC schuilt in de
(theoretische) doeltreffendheid van een boodschap die het accent legt op de
centrale plaats van de activiteiten in het productieproces en op het
oorzakelijk verband tussen het verbruik van de bronnen geïnduceerd door de
activiteiten (via de kosteninductoren).
De nadelen (omslachtigheid en kosten van opstarting) werden
in de vorige paragraaf beschreven.
Bijdrage van ABC aan de evaluatie van nieuwe medische technieken
1. Economische evaluatie en beslissing om
een nieuwe technologie in het medisch domein toe te passen
1.1. Medische technologieën en technologische innovatie
In minder dan 30 jaar tijd is het
ziekenhuis een echt “zorgbedrijf” geworden. Deze evolutie is vooral het gevolg van de concentratie van
een groot aantal technieken die steeds meer gesofistikeerde instrumenten
gebruiken, steeds meer gediversifieerde geneesmiddelen of vernieuwende
verzorgingsmethoden (bv protocols ter voorkoming van doorligwonden). Onder
medische technologie verstaan we eveneens de geëvolueerde dragersystemen die
bijdragen tot de organisatie en de uitwisseling van medische informatie.
De technologische innovatie op medisch gebied heeft altijd
bestaan aangezien deze verbonden is met de medische vooruitgang. Haar explosie
van de voorbije decennia is een welgekend fenomeen, het gevolg van de grote
vraag naar innovatie van de verstrekkers en patiënten en de competitie tussen
de zorginstellingen die onderling wedijveren om de strategische inzet, nl. het
verwerven van spitstechnieken. Ten overstaan van deze grote vraag hebben de leveranciers een ruim
aanbod ontwikkeld en bewerken zij de markt van de verstrekkers met vaak
agressieve marketingsmethodes.
De gevolgen van deze massale aanvoer van
nieuwe technologieën op medisch gebied is velerlei : wijziging van het gedrag
van de practici en van de organisatie van de instellingen, een verschuiving van
de verantwoordelijkheden, ethische problemen en natuurlijk financiële
problemen.
1.2. Noodzaak van een evaluatie
De kwaliteit en zekerheid van de zorgverlening evenals de
economische leefbaarheid van een gezondheidssysteem gebaseerd op nationale of
regionale solidariteit vereisen a priori een methodische studie van de waarde
van de medische technologieën om de beslissers de nodige argumenten te
verstrekken zodat ze pertinente keuzes kunnen maken. Naast de zuiver medische evaluatie die
volgens een passende methodologie moet gebeuren, moet een
medisch-economische beoordeling de beslissers helpen bij de selectie van de
medische technologieën op basis van wetenschappelijke evidentie.
1.3. Moeilijkheid van de evaluatie
Om een verstandige keuze te kunnen maken uit het aanbod van
beschikbare technieken, moet men prospectie doen over de te verwachten
resultaten op klinisch economisch en sociaal vlak.
We moeten evenwel toegeven dat de
bijdrage van de gezondheidseconomie aan de evaluatie bijzonder zwak is. Hiervoor zijn drie redenen : (1) de specificiteit van de
gezondheidsoutputs maakt ze moeilijk meet- en vergelijkbaar; (2) de
epidemiologische gegevens zijn nog al te vaak ontoereikend en (3) het is a
priori moeilijk in te schatten in welke mate een nieuwe medische techniek zal
worden aanvaard en hoe ze zal integreren in de reeds aanwezige technieken.
1.4. Evaluatie en beslissers
Iedereen is het erover eens dat een evaluatie van de
voorgestelde nieuwe technieken gegrond en noodzakelijk is. Achter deze
oppervlakkige consensus, dragen de uiteenlopende belangen en het verschil in
perceptie tussen collectief en individueel belang ertoe bij dat het werkelijk
belang van een wetenschappelijke evaluatie voorafgaandelijk aan het
beslissingsproces in vraag wordt gesteld. Tal van gezondheidszorgplanners
hebben hierop een nuchtere kijk door rijke ervaring : “Bij de beslissingen
over de introductie van nieuwe technologieën wordt geen rekening gehouden met
het voordeel dat de patiënt er bij heeft maar alleen met het voordeel ervan
voor de leveranciers, o.m. de tussenleverancier, in casu het ziekenhuis, en de
detailleverancier, in casu de geneesheer, de winst wordt vaak overschat; de
industrie beschikt over erg geraffineerde marketingstechnieken die schril
afsteken tegen een zekere naîviteit van de klinische (en academische) wereld. Af en toe legt de overheid een
beslissing op, op een moment dat niet noodzakelijk optimaal is voor het belang
van het planproces" : dit alles doet bij een ingewijd gezondheidseconomist als de
Pouvourville, bij wijze van boutade, volgende vraag rijzen : "hebben de
beslissers echt nood aan evaluaties ?”
De bijdrage van ABC aan de evaluatie van
nieuwe medische technieken moest eerst in deze meer algemene context herzien
worden. Alvorens ons
te focussen op een kostenberekeningsmethode (ABC) die slechts een bijdrage
levert aan de evaluatie, moest men herinneren hoezeer deze laatste nog in haar
kinderschoenen staat.
2. Kan ABC een belangrijke rol spelen bij
de evaluatiemethodes van nieuwe medische technologieën ?
Iedereen weet dat de evaluatiemethodes
meestal ondergebracht in categorieën met benamingen als kostenminimalisering,
kosten-doeltreffendheid, kosten-winst en kosten-nut. In minstens één van de begrippen vinden we het woord kosten
terug.
De specialisten in kostenberekeningsmethodologie
rangschikken de onderzoeksmaterie vaak in drie grote groepen :
(1) Met welke kosten moet rekening worden gehouden (bv.
Pertinente kosten kunnen variëren al naargelang het standpunt van de analyse)
(2) Hoe moeten de kosten geraamd worden ? Onder de
vele problemen die bestudeerd moeten worden citeren we er willekeurig enkele :
tijdsberekening (tijdelijke horizon en actualisatieconcept), risicoberekening
(sensibiliteitsanalyse), specifieke investeringsproblemen en hun gevolgen de
amortisatie en de specifieke problemen van de algemene onkosten.
(3) Hoe de kosten gebruiken ? Er wordt vaak gewezen op
het belangrijk verschil tussen vaste en variabele kosten. Het belang van het concept marginale
kosten, nochtans van kapitaal belang bij een economische evaluatie, wordt in tal van studies die
enkel gewag maken van gemiddelde kosten, gemarginaliseerd.
Uit methodologisch standpunt, kan ABC bijdragen aan een
verbetering van de afhandeling van de algemene kosten. Drummond, de
onbetwiste specialist van de medisch-economische evaluatie wijdt, in een boek
van 300 pagina’s, een hoofdstuk van 40 pagina’s aan de kostenanalyse. In 12 lijnen haalt hij de kwestie
van ABC aan; hij beweert dat er momenteel uitgebreide literatuur terug te
vinden is over de toepassing ervan in ziekenhuizen. Deze vaststelling bewijst echter niet dat Drummond het
belang van ABC bij de evaluatie erkent. Kesteloot, de andere specialist in economische studies
behandelt in 11 lijnen de kwestie ABC in een artikel van 15 pagina’s over de
methodologie van de kostenberekening. Het is waar dat deze auteur
later een beroep deed op deze methode en een gunstig oordeel lijkt te hebben
over de bijdrage die deze techniek kan leveren aan de precieze evaluatie van de
kosten die veroorzaakt worden door de opstarting van een medische techniek.
In de praktijk vindt men echter erg weinig
publicaties die aantonen dat ABC een centrale rol zou hebben gespeeld bij de
evaluatieprocedure van een nieuwe medische technologie.
Tot besluit van deze korte synthese kunnen we stellen dat de
bijdrage die ABC zou kunnen leveren aan de economische evaluatiemethodes van
nieuwe medische technologieën niet overschat moet worden.
Voor zover ABC bijdraagt tot een preciezere kostenberekening
en tot een nuttige segmentering van deze kosten, moet zijn inbreng natuurlijk
als positief worden gezien. Maar de kosten van de methode zelf moeten objectief
worden afgewogen tegen haar werkelijke bijdrage aan het evaluatieproces.
We mogen in geen geval uit het oog
verliezen dat een goede medisch-economische evaluatie berust op rigoureuze
methodologieën waarbij rekening moet worden gehouden met tal van parameters. De
beslissers staan vermoedelijk meer open voor de schijnbare simpliciteit van het
ABC concept dan voor de iets ondankbaardere studie van marginale kosten of
sensibiliteisanalyses.
De toevlucht tot ABC moet “weloverwogen” worden
aangemoedigd, maar we moeten steeds in het achterhoofd houden dat het slechts
een nogal secundair onderdeel is van evaluaties die leiden tot de keuze of
verwerping van een nieuwe medische technologie.
Prof. P.
Leclercq, Directeur du Département d'Economie de la Santé (DESULB), CP 592
Campus Erasme, Bucopa Rte de Lennik 808 1070 Bruxelles, Tél: +3225554034; Fax:
+3225558232, Mail service: ecosante@sante-publique.net
PDF-versie 
|
