|
TOESPRAAK GEHOUDEN TER GELEGENHEID VAN HET VBS-SYMPOSIUM
"FINANCIERING VAN DE GEZONDHEIDSZORG"
KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK VAN BELGIË – 04.02.2006
Inleiding
“Gezondheid is ons hoogste goed,” zo vertelt ons het gekende gezegde.
Dit gezegde vertolkt een gedachte die reeds eeuwenlang en op universele
wijze hoog in het vaandel wordt gedragen. Zo vindt men uitdrukkingen van
deze bezorgdheid al in de oudheid. 2000 jaar v.C. werden reeds
allerhande genezingstips en gezondheidsregels neergeschreven op
Mesopotamische kleitabletten en Egyptische papyri. Verder zijn de
Griekse en Romeinse beschavingen welgekend om hun cultivering van het
ideaal van de gezonde geest in een gezond lichaam. In dezelfde periode –
rond 500 v.C. – kondigen de geschriften van Hippocrates van Cos een
periode aan waarin rede en rationaliteit in het begrijpen van de werking
van het menselijk lichaam aangevuld worden met ethische excellentie in
de uitvoering van het medische beroep. De eed van Hippocrates is vandaag
nog steeds een van de ijkpunten in de medische ethiek.
Tot in de 16de en 17de eeuw speelde de zorg voor de gezondheid zich
grotendeels af op het domein van de individuele zorg voor zichzelf, al
dan niet in relatie met de arts. Met de vroegmoderne periode en de
opmars van industriële en stedelijke expansie en de immense
bevolkingsgroei - die een regen van epidemieën veroorzaakte - komt er
gaandeweg een collectief bewustzijn van de noodzaak van publieke,
institutionele organisatie van gezondheidszorg. Er ontstond
systematische aandacht voor omgevingsfactoren die indirect een grote
invloed op de gezondheid hebben - zoals voedselkwaliteit, hygiëne en
sanitair, woonomstandigheden, armoedebeleid, de aanwezigheid van
ziekenhuizen, etc.
Het resultaat van deze aloude en universele bekommernis om onze
gezondheid is dat we vandaag in de meeste geïndustrialiseerde
samenlevingen een complex en uitgebouwd systeem van publiek
georganiseerde gezondheidszorg hebben. Gezondheidszorg is een integraal
onderdeel geworden van het sociale, politieke en economische apparaat
van de samenleving. Het is een complex kader van instituties, diensten,
goederen en beleidsmaatregelen die grofweg worden georganiseerd volgens
drie doelen. Ten eerste, het doel van preventie van ziekte,
afhankelijkheid en handicap. Ten tweede, het doel van genezing en
herstelbevordering (i.e., ‘cure’) en ten derde: het bieden van
omvattende kwaliteitszorg en ondersteuning (i.e., ‘care’) wanneer
genezing en herstel niet meer mogelijk zijn. Hierdoor heeft
gezondheidszorg een grote impact op ons persoonlijk welzijn. Immers, ze
bepaalt mede het risico dat we lopen om ziek te worden, de
waarschijnlijkheid van het genezen en de mate waarin we zullen worden
opgevangen en verzorgd wanneer we volledig afhankelijk zijn. In deze zin
vertolkt de gezondheidszorg een belangrijk aspect van sociale
rechtvaardigheid.
Niettemin is het zo dat de hedendaagse gezondheidszorg erg complex is
geworden en dat ze steeds harder en nadrukkelijker op kwantitatieve en
kwalitatieve grenzen stoot. Sinds de jaren ‘90 zijn kwesties rond
schaarste, rationalisering of rantsoenering, het stellen van grenzen en
de roep om duidelijke prioriteiten regelmatig het aandachtspunt van
sociaal, politiek, ethisch en economisch debat. Dit zijn zeer moeilijke
kwesties. Op een of andere manier moeten er grenzen worden gesteld aan
de gezondheidszorg. Maar hoe dit moet gebeuren, blijft voorlopig een
open vraag en een punt van veel discussie.
De incompatibiliteitsthese
Het uitgangspunt van mijn analyse is de stelling dat het
schaarsteprobleem in de gezondheidszorg verscherpt naar voren komt door
de interne onverenigbaarheid van drie parameters, nl. die van
efficiëntie, rechtvaardigheid en zorg. Je kan het vergelijken met het
bord dat aan de deur van een garage hangt, waarop geschreven staat: “We
bieden drie soorten diensten aan - goedkoop, snel en betrouwbaar. U kunt
er telkens twee hebben, maar geen drie. Als het goedkoop en snel is, zal
het niet betrouwbaar zijn. Als het goedkoop en betrouwbaar moet zijn,
dan zal het niet snel zijn; en als het snel en betrouwbaar moet zijn,
dan is het niet goedkoop.”
In het geval van gezondheidszorg zijn de rivaliserende waarden:
sociale efficiëntie, verdelende rechtvaardigheid en omvattende
kwaliteitszorg. Ook hier lijkt het dat we er telkens twee kunnen hebben,
maar geen drie. Indien we omvattende kwaliteitszorg willen die sociaal
efficiënt is, dan riskeren we op een systeem af te stevenen dat enkel
toegankelijk is voor de betaalkrachtigen. Dit gaat in tegen fundamentele
eisen van rechtvaardigheid. Een bepaalde groep mensen valt uit de boot.
En deze groep zijn precies de meest behoeftigen – de chronisch zieken,
de gehandicapten, de armen. Hiertegenin zijn we over het algemeen
geneigd te denken dat rechtvaardige gezondheidszorg toegang biedt op
basis van medische behoefte in plaats van betaalvermogen. Maar indien we
gelijke toegang tot omvattende kwaliteitszorg willen bieden op basis van
medische behoefte, dan riskeert het systeem inefficiënt want
maatschappelijk onbetaalbaar te worden. Immers, in het vervullen van
medische behoeften kan de medische wetenschap veel meer dan de
samenleving zich kan veroorloven. De medische mogelijkheden zijn veel
groter dan de publieke portemonnee. En tenslotte, indien we gelijke
toegang tot zorg willen bieden op basis van behoefte terwijl we voldoen
aan het criterium van sociale efficiëntie, dan moeten we oppassen voor
kwaliteitsdaling in de zorg.
Deze triadische incompatibiliteit leidt ons naar de volgende
onderzoeksvraag: hoe kunnen we grenzen stellen aan de gezondheidszorg
terwijl er toch een aanvaardbaar compromis tussen efficiëntie,
rechtvaardigheid en zorg wordt gerealiseerd?
Er bestaan verschillende uitgewerkte theorieën die elk op hun beurt
een antwoord proberen te formuleren op deze vraag. Ik zal me hier
concentreren op een theorie, die in eerste instantie eenvoudig is, maar
die tegelijk provocatief is en veel stof tot nadenken geeft. Dit is het
voorstel dat de filosoof Ronald Dworkin in 1994 heeft geformuleerd in
reactie op de hervormingsplannen van de toenmalige Amerikaanse president
Clinton. De plannen van de president zijn toen niet verwezenlijkt, maar
het voorstel van Dworkin blijft nog steeds een interessante gids wanneer
we de bovenvermelde evenwichtsoefening moeten maken.
Crisis in opvatting en verwachtingen
Om te beginnen stelt Dworkin dat de hedendaagse crisis in de
gezondheidszorg een crisis is in onze algemene opvatting van en
verwachtingen tegenover gezondheidszorg. D.w.z., het is een crisis in
het vinden van een antwoord op de twee belangrijkste vragen die we
vanuit samenlevingsoogpunt moeten stellen wanneer we spreken over
rechtvaardige gezondheidszorg.
Ten eerste, hoeveel geld zijn we maatschappelijk bereid te besteden
aan gezondheidszorg? Dit is de aggregatieve vraag. De notie van
opportuniteitskost speelt hier een belangrijke rol. Immers, geld dat
wordt besteed aan gezondheidszorg is geld dat ook zou kunnen worden
besteed aan onderwijs, tewerkstelling, armoede- en woonbeleid, milieu,
enz. Gelet op het feit dat deze andere voorzieningen ook een belangrijke
invloed hebben op de gezondheidsstatus van een bevolking, is het
belangrijk dat er voldoende evenwicht is tussen de bestedingen aan
gezondheidszorg en die aan andere voorzieningen. Dit wil zeggen: we
moeten concreet de vraag stellen welke totaalprijs we maatschappelijk
bereid zijn te betalen voor onze gezondheid, op voorwaarde dat niemand
uit de boot valt.
Ten tweede, aan wat moeten we het gezondheidszorgbudget besteden? Dit
is de distributieve vraag. Hoeveel besteden we aan preventie, hoeveel
aan ‘cure’ en hoeveel aan ‘care’? Opnieuw speelt de notie van
opportuniteitskost een bepalende rol: wat we besteden aan het ene kunnen
we niet besteden aan iets anders Door het feit dat de medische
wetenschap veel meer kan dan de samenleving zich publiek kan veroorloven
moeten we ons binnen de universele garantie van kwalitatieve basiszorg
oprecht durven afvragen welke medische mogelijkheden zo belangrijk zijn
dat ze tot het publieke pakket moeten behoren en welke niet.
Aan de basis van deze twee vragen ligt een fundamenteel-filosofische
vraag. Wat is de juiste standaard om deze vragen te beantwoorden? M.a.w.,
welk is het ideaal van rechtvaardige gezondheidszorg dat we moeten
hanteren?
Het ideaal van afzondering
Een eeuwenoud en welgekend ideaal is dat van afzondering. Dit ideaal
heeft drie essentiële kenmerken. Het eerste kenmerk stelt dat leven en
gezondheid ons hoogste goed zijn, het Summum Bonum. Of zoals de 16de
eeuwse Franse filosoof René Descartes zegt: het is het
allerbelangrijkste goed dat met alle middelen moet worden beschermd en
bevorderd. Al het andere is van ondergeschikt belang. Het tweede kenmerk
is gelijkheid. Het stelt dat medische zorg moet worden verdeeld op basis
van gelijkheid op een manier dat aan niemand noodzakelijke zorg wordt
ontzegd omdat hij of zij het niet kan betalen. Het derde kenmerk is het
aloude reddingsprincipe en stelt dat het onaanvaardbaar is dat mensen
sterven, hoewel ze hadden kunnen worden gered, omdat hen de
noodzakelijke goederen werden ontzegd omwille van economische redenen.
Dit ideaal van afzondering is een eeuwenoud ideaal en heeft lange
tijd als goede gids gewerkt voor de medische praktijk. De kracht van dit
ideaal is zo groot dat we spontaan geneigd zijn te denken dat het de
juiste norm is om onze twee basisvragen te kunnen beantwoorden. Dworkin
wijst er ons echter op dat dit niet zo is. Hoewel het eeuwenlang goed
heeft gediend is het ideaal vandaag de dag onbruikbaar geworden. Erger
nog, als we dit ideaal blijven gebruiken dan doet het wellicht meer
kwaad dan goed.
Veronderstel bijvoorbeeld de eerste vraag - de aggregatieve vraag.
Hoeveel geld zijn we maatschappelijk bereid te besteden aan
gezondheidszorg? Volgens het ideaal van afzondering zouden we alles
moeten geven wat we kunnen totdat we het niveau bereiken waarop er geen
winst meer kan worden gemaakt op vlak van gezondheid of
levensverwachting. In de realiteit echter organiseert geen enkele
samenleving zijn gezondheidsbeleid op die manier, net zo min als dat
individuele personen hun leven organiseren op zodanige wijze dat
letterlijk alles in functie staat van zo lang en gezond mogelijk leven.
De essentie van het probleem is dat er in het verleden niet zo’n
significante kloof was tussen de retoriek van het ideaal van afzondering
en al de medische mogelijkheden. De laatste decennia echter, zijn de
medisch-technologische mogelijkheden in diagnose en therapie zodanig
gestegen dat we vandaag de dag aanzienlijk meer kunnen dan vroeger.
Vandaar dat het onredelijk is te veronderstellen dat de samenleving
gezondheid op het hoogste podium zet, prioritair aan alle andere waarden
en dat ze gezondheid en levensverwachting moet beschermen en bevorderen
met alle middelen en ten alle prijze.
Wanneer we het afzonderingsideaal confronteren met dit probleem, dan
valt het argument stil. Het stopt. En het best mogelijke antwoord dat er
kan worden gegeven is dat over de grootte van het gezondheidsbudget moet
worden beslist “op het domein van de politiek.” Dan laten we het over
aan de politici die op hun beurt een antwoord moeten zien te vinden. Dit
is een enigszins teleurstellend antwoord. Immers, op die manier biedt
het ethisch ideaal van afzondering geen positieve bijdrage aan het debat.
Integendeel. Het probleem hiermee is dat als de wijsgerige ethiek ergens
een taak heeft, dan is het wel dat ze op basis van goede en consistente
redenering richtingaanwijzers zou moeten kunnen bieden aan de mensen die
het beleid moeten bepalen.
Als we ons vervolgens op de tweede vraag concentreren - de
distributieve vraag - dan stelt het ideaal van afzondering dat het
budget moet worden verdeeld op een faire en rechtvaardige manier. Maar
wat betekent dat? Het ideaal vertelt ons iets dat ongetwijfeld zeer
belangrijk is: nl. dat toegang tot medische zorgen niet mag afhangen van
betaalvermogen! Maar dit is een louter negatief advies. We hebben een
positief advies nodig. Immers, indien rationalisering in de
gezondheidszorg niet mag worden bepaald door de grootte van de
individuele portemonnee, welk principe moeten we dan wel hanteren? Het
criterium van medische behoefte? In dit geval is het noodzakelijk dat we
dan een analyse maken van welke behoeften zo belangrijk zijn dat ze
moeten worden vervuld en welke niet. Opnieuw kan het oude ideaal
hiervoor geen leidraad geven.
Het hypothetisch principe van de verstandige verzekering
Dworkins alternatieve benadering is gebaseerd, niet op de idee van
afzondering van gezondheidszorg, maar wel op de idee van integratie van
gezondheidszorg in competitie met andere belangrijke goederen. De
centrale gedachte is:
“We should aim to make collective, social decisions about the
quantity and distribution of health care so as to match, as closely as
possible, the decisions that people in the community would make for
themselves, one by one, in the appropriate circumstances, if they were
looking from youth down the course of their lives and trying to decide
what risks were worth running in return for not running other kinds of
risks.” (R. Dworkin, Sovereign Virtue, Cambridge, 2002, 208-209).
Dit mechanisme is gebaseerd op het volgende gedachtenexperiment:
veronderstel dat we allen een gelijke hoeveelheid geld zouden hebben.
Veronderstel ook dat er een ideaal rechtvaardige verzekeringsmarkt zou
zijn met voldoende correcties en veronderstel bovendien dat we allemaal
een gelijk risico hebben op ziekte en handicap. Voor welke vormen van
gezondheidszorg zouden we ons verstandigerwijze verzekeren, en voor
welke niet?
In dit verband argumenteert hij dat het onverstandig zou zijn om geen
verzekering te nemen. Tegelijk zou het ook onverstandig zijn om al je
geld aan gezondheidszorg te besteden, omdat je dan geen middelen meer
hebt om aan andere dingen te besteden, zoals vrije tijd, onderwijs,
huisvesting. Dit betekent dus dat het hypothetisch
verzekeringsmechanisme zowel een boven- als een benedengrens stelt aan
wat we willen besteden voor gezondheidszorg.
Als we deze oefening doortrekken, duiken er enkele inhoudelijk
interessante richtingaanwijzers op. Immers, het punt is dat indien de
meeste mensen in de hypothetische situatie zouden kiezen voor
verzekering tegen bepaalde risico’s, dat dan het
rechtvaardigheidsgehalte van onze reële samenleving afgemeten kan worden
naar de hoeveelheid mensen die deze dekking feitelijk hebben, en de mate
van onrechtvaardigheid naar de hoeveelheid mensen die deze dekking niet
hebben. En omgekeerd geldt hetzelfde: indien slechts weinigen zouden
kiezen voor bepaalde vormen van gezondheidszorg, dan zou het
onrechtvaardig zijn om iedereen te verplichten om hiermee solidair te
zijn.
We kunnen het hypothetisch mechanisme van de verstandige verzekering
dus enigszins gebruiken als een gids om te helpen bepalen met welke
vormen van gezondheidszorg iedereen solidair wil zijn en met welke
helemaal niet. In dit verband, zo argumenteert hij, is het redelijk om
aan te nemen dat de meeste mensen zich zouden willen verzekeren voor
kwalitatieve basiszorg met een redelijke verwachting op succes alsook
voor ondersteunende en pijnverlichtende langetermijnzorg in het geval
van ouderdom of handicap.
Anderzijds is het ook redelijk te veronderstellen dat we veel minder
bereid zouden zijn om ons te verzekeren voor zeer dure maar speculatieve,
levensverlengende ingrepen in het geval van onomkeerbare coma, tijdens
de laatste fasen van dementie of op zeer hoge leeftijd. Het is redelijk
te veronderstellen dat de meeste mensen zouden denken dat de kosten van
de premie voor deze verzekering beter besteed zouden worden aan dingen
die het leven voor de dementie de moeite waard zouden maken. Of beter
nog, aan een verzekering die instaat voor degelijke afhankelijkheidszorg
die in alle waardigheid verloopt, en die voldoende ondersteuning
voorziet en de nodige pijn verlicht. Maar niet voor bepaalde vormen van
experimentele hoogtechnologische zorgen met een zeer kleine kans op
succes. Het punt is dat hoewel de meeste mensen inderdaad graag zo lang
mogelijk willen leven, dat men dit enkel wil op voorwaarde dat de
kwaliteit van leven goed genoeg is, d.w.z., dat men bewust en alert
blijft, en dat men voldoende ondersteunende zorgen heeft die het leven
in ziekte en afhankelijkheid zo comfortabel mogelijk maken. Men wil dit
niet ten alle prijze.
Hiermee nemen we afstand van het Moderne, Cartesiaanse ideaal.
Wanneer de kloof tussen alles wat medisch-technologisch mogelijk is en
waartoe we allen gelijke toegang toe kunnen krijgen groter wordt, dan
heeft de morele verantwoordelijkheid van de samenleving minder te maken
met al het mogelijke doen in de naam van gezondheid als hoogste goed, en
meer met het voorzien van gelijke toegang tot kwalitatieve en degelijke
basiszorgen voor iedereen. Op dezelfde manier zouden we – in een verdere
stap - kunnen nagaan welke vormen van kwalitatieve basiszorg en welke
vormen van spitstechnologie respectievelijk tot beide categorieën
behoren.
Besluit
Bij wijze van besluit is het belangrijk om vier elementen voor ogen
te houden. Ze dienen als kritische ijkpunten van het debat.
We zullen keuzes moeten maken
Als we een rechtvaardig gezondheidszorgsysteem willen behouden dat
tegelijkertijd voldoende kwaliteitszorg biedt èn sociaal-efficiënt is
georganiseerd, dan moeten we knopen doorhakken en moeilijke vragen
beantwoorden. Vooreerst moeten we ons afvragen welk percentage van ons
bruto nationaal inkomen we aan gezondheidszorg willen besteden. Hier
speelt de opportuniteitskost een belangrijke rol. Geld dat we besteden
aan gezondheidszorg kunnen we namelijk niet investeren in bijvoorbeeld
armoedebeleid, onderwijs of tewerkstelling. Daarna moeten we uitmaken
aan wat we het gezondheidszorgbudget willen besteden. Ook hier geldt dat
wat we aan het ene besteden niet aan iets anders kunnen besteden.
Hierbij geldt een belangrijke beperking: rechtvaardige
gezondheidszorg stelt enkel grenzen op vlak van publiek aangeboden
goederen en voorzieningen, niet op vlak van mensen. Het gaat om publieke
voorziening van gelijke toegang tot een breed en inclusief pakket van
kwalitatieve en betaalbare basiszorg voor iedereen, gebaseerd op een
systeem van universele en verplichte solidariteit.
Dure spitstechnologie
De medische wetenschap kan veel meer dan voor ons als samenleving
betaalbaar is. Dit betekent dat we dus niet met alles solidair kunnen
zijn. Momenteel vallen er trouwens al een aantal goederen en diensten
buiten het publieke pakket waar we eigenlijk geen moeite mee hebben.
Vooral bij de opportuniteit van dure medische technologie moeten we
durven stilstaan. Het leeuwendeel van de kostenstijging in de
gezondheidszorg is te wijten aan de toepassing van complexe en dure
medische technologieën. We moeten ons daarom oprecht durven afvragen
welke vormen van spitstechnologie zo noodzakelijk zijn dat ze in het
publieke pakket moeten zitten. Hierbij mogen we niet uit het oog
verliezen dat sommige gesofisticeerde en dure vormen van medische
technologie meestal slechts voor een kleine groep mensen een zeer
beperkte verbetering van de levensduur of levenskwaliteit betekent.
Gedeeltelijke privatisering
Uiteindelijk is een gedeeltelijk privatiseringsscenario
onvermijdelijk. Ons gezondheidszorgsysteem kan alleen maar rechtvaardig
en efficiënt georganiseerd zijn en kwaliteitsvolle zorg leveren wanneer
we bepaalde medische ingrepen niet langer publiek financieren. Toch
betekent dit niet noodzakelijk dat we moeten afglijden naar een
doemscenario waarbij de rijke zich een kwaliteitsvolle gezondheidszorg
kan veroorloven en de minder kapitaalkrachtige mensen zich tevreden
moeten stellen met een beperkt pakket minderwaardige zorg. Immers, de
rechtvaardigheidseis komt altijd eerst! Efficiëntiemaatregelen moeten de
rechtvaardigheid dienen!
Dit betekent dat wanneer het publieke pakket voldoende
kwaliteitsvolle zorg omvat, de opwerping van een gezondheidszorg met
twee snelheden minder relevant is. Bovendien moeten we realistisch zijn.
De kloof tussen arm en rijk zal altijd blijven bestaan. Rijke mensen
zullen altijd tot veel meer in staat zijn. Zij kunnen hun kinderen
bijvoorbeeld naar exclusieve scholen en dure universiteiten in het
buitenland sturen, terwijl minder kapitaalkrachtige Belgen dat niet
kunnen. En eigenlijk hebben we daar hier in België weinig moeite mee
omdat het publieke onderwijssysteem van hoogstaande kwaliteit is en
rechtvaardig is georganiseerd waardoor ook arbeiderskinderen naar de
universiteit kunnen. Voor de gezondheidszorg geldt hetzelfde: als je
ervoor zorgt dat het publieke basispakket in de gezondheidszorg dat voor
iedereen toegankelijk is op basis van gelijke behoeften voldoende
kwaliteitsvol en omvattend is, stelt zich geen probleem. We zouden het
inderdaad onrechtvaardig vinden wanneer mensen in armoede geen toegang
zouden hebben tot een operatieve ingreep voor een blindedarmontsteking
omdat ze dat niet kunnen betalen, maar we hebben er veel minder
problemen mee dat ze geen borstvergroting kunnen laten doen, terwijl de
rijken dat eventueel wel kunnen.
Constructief debat
Op fundamenteel vlak vraagt de maatschappelijke reflectie over de
financiering van de gezondheidszorg om een wijziging van het algemene
morele perspectief van overspannen verwachtingen ten aanzien van
rechtvaardige gezondheidszorg, m.a.w. om een wijziging in sociale
attitude en mentaliteit. Het vraagt om een kritische distantiëring van
het typisch Moderne, Cartesiaanse perspectief waarbinnen leven en
gezondheid het allerhoogste goed zijn dat met alle middelen moet worden
bewaard en bevorderd.
Maar het debat over de vragen hoeveel we maatschappelijk bereid zijn
te betalen voor welke goederen en voorzieningen, moet worden gevoerd op
een kritische en sociaal-constructieve manier. Dit betekent dat alle
betrokken actoren (gezondheidswerkers, beleidsmakers, patiënten,
sociologen, economen, ethici, et cetera) mee in de discussie moeten
treden zonder te vervallen in een debat van ideologische tegenstellingen,
doemscenario’s en wederzijdse verketteringen.
Enkel via de weg van het redelijke, constructief-kritische en oprechte
debat kan de weg worden geopend naar de ontwikkeling van een
rechtvaardige gezondheidzorg die zowel sociaal efficiënt is als gelijke
toegang tot omvattende en degelijke kwaliteitszorg garandeert.
Mevr. Y. Denier, Centrum voor Economie en Ethiek - K.U.Leuven
Naamsestraat 69, B-3000 Leuven, Tel: +32 16 32 57 77; Fax: +32 16 32 69
10; Yvonne.Denier@econ.kuleuven.be
PDF-versie 
|
Vorige
