Home | VBS | Verenigingen | De Gids | Accreditering | Tarieven | Wetgeving | Verzekeringen | De Bulletijn | Hulp 

Orgaan van het Verbond der Belgische Beroepsvereniging van Geneesheren Specialisten

V. DE ARTSEN EN DE ZIEKENHUIZEN

V.1. De ereloonsupplementen

Artikel 4 van de wet van 14.01.2002 (118) heft het beruchte artikel 50 bis van de GVU op, de zgn. wet "Vermassen - Lenssens".met effect op datum van publicatie, m.a.w. op 22.02.2002. De artikels 84, 85, 109 en 114 van dezelfde wet voegen een nieuwe reglementering inzake honorariumsupplementen in de ziekenhuiswet in.De belangrijke wijzigingen aan het artikel 138 van de ziekenhuiswet werden, nog voor hun publicatie in het Staatsblad, toegelicht in "De Geneesheer-Specialist"(119) en tLIENHYPERTEXTEer gelegenheid van de datum van invoegetreding op 01.12.2002 gaven we nog meer details (120) (zie ook www.vbs-gbs.org ).

Die datum van invoegetreding was een intrige op zich. Als in een thriller had de minister de ontknoping bewaard tot op het einde. De invoegetreding van o.m. het nieuwe artikel 138 hing immers af van een uitvoeringsbesluit waarvan de publicatie op zich liet wachten. De overgangsbepalingen van artikel 114 van de “Gezondheidswet II” daarentegen voorzagen meteen vanaf de publicatiedatum 22.02.2002 dat de bestaande supplementenregeling bleef bestaan. Deze overgangsbepaling werd op twee manieren geconditioneerd. Enerzijds bleef de regeling slechts geldig zolang de maximumtarieven die zouden gelden overeenkomstig het nieuwe artikel 138 niet bepaald waren in de algemene regeling van de rechtsverhoudingen en anderzijds dienden de maximumhonoraria volgens de voorgeschreven regels in voege te zijn gebracht. Bij de publicatie van de Wet van 22.08.2002 (121) kwam plots de aap uit de mouw. Artikel 48 stelt doodleuk dat de overgangsbepalingen van artikel 114 van “Gezondheidswet II” uitdoven na twee jaar met andere woorden vanaf 22.02.2004.

De ontknoping konden we lezen in artikel 6 van het KB van 29.09.2002 (122) in het Staatsblad van 29.10.2002. Artikel 138 gaat in voege op 01.12.2002. Het jaar 2003 zal dus van cruciale betekenis zijn voor de ziekenhuisartsen: de beheerders en medische raden zullen een overeenkomst moeten treffen omtrent de bepaling van de honorariumtarieven (maximum- tarieven) en eventueel de gevallen waarin ze voor de verschillende medische activiteiten kunnen aangerekend worden. Wil men enige continuïteit verzekeren dan moeten deze bepalingen door de beheerder medegedeeld worden vóór 22.02.2004 aan het RIZIV en aan het secretariaat van de Nationale Paritaire Commissie Geneesheren-Ziekenhuizen (NPCGZ). Inmiddels ontving de NPCGZ reeds enkele van die mededelingen.. De verantwoordelijkheid voor de eventuele niet-mededeling van gemaakte afspraken terzake berust bij de ziekenhuisbeheerder. 

Voor alle duidelijkheid, artikel 138 is eveneens van toepassing op de verstrekkingen in daghospitalisatie waarvan de lijst bepaald is in bijlage van het KB van 29.09.2002, die inmiddels reeds herbepaald is in het K.B. van 09.01.2003 (123). Als een akkoord in voege is mogen de geneesheren die geweigerd hebben er toe toe te treden evenwel geen supplementen aanrekenen voor de categorieën van "sociale" patiënten die omschreven zijn in artikel 2 van dit K.B. en die opgenomen zijn in tweepatiëntenkamers of in gemeenschappelijke kamers (zie “De Geneesheer-specialist”, speciaalnummer november 2002). Als er géén akkoord is, dan vormen de tarieven die als grondslag dienen voor de berekening van de verzekeringstegemoetkoming de maximumtarieven die aan voormelde patiënten categorieën en keuzen van opnamen, kunnen aangerekend worden. 

V. 2. …en de "opnameverklaring"

In het najaar 2002 kreeg de thriller van de supplementenregeling nog een staartje. Vóór de verkiezingen van 18.05.2003 wil minister VANDENBROUCKE blijkbaar nog uitpakken met een politieke stunt. Dwars doorheen de bepalingen van Magda AELVOETs’ patiëntenrechtenwet, die AGALEV stemmenwinst moet bezorgen, zoekt Frank VANDENBROUCKE "freewheelend" naar doorslaggevende argumenten die hoog scoren bij de nog weifelende kiezers. Zijn meest populistische vondst werd de "opnameverklaring", een soort van bestek, dat het ziekenhuis de patiënt bij zijn opname ter hand moet stellen en moet doen ondertekenen. 
Alsof het ziekenhuis een garage is en het menselijk lichaam een eenvoudige machine met in tijd beperkte productwaarborg en samengesteld uit een standaardreeks van passende vervangingstukken. In de commerciële wereld is trouwens geen enkel bedrijf verplicht vooraf een bestek op te maken. Op vraag doet ze het (soms). Als het wat moeilijk wordt werkt een bedrijf steeds in regie. Omdat de kosten onvoorspelbaar zijn. 

Het eerste ministerieel ontwerp werd koeltjes onthaald, zowel in de Nationale Paritaire Commissie Artsen Ziekenhuizen (NPCAZ) als in de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (NRZV). De vraag naar volledige informatie over kostprijzen en tarieven was zodanig ruim en irrealistisch gesteld dat alle betrokkenen uit de sector, artsen zowel als ziekenhuisbeheerders het éénparig als onverwezenlijkbaar verwierpen. Bovendien zou de patiënt een invulformulier aangeboden krijgen, dat de valse indruk wekte dat hij in feite zelf de prijs kon bepalen, dus liefst gratis. Aan de keuze van de laagste prijs koppelde het formulier de afstand van vrije keuze van de arts. 
Onder druk van VANDENBROUCKE trachtte de Voorzitter van de NRZV, Prof. Dr. Jan PEERS, wanhopig een gemengde werkgroep van de NPCGZ en NRZV in een ijltempo een passende praktische oplossing te laten vinden. Eind 2002 was er nog geen “opnameverklaring”. 

Samen met de ziekenfondsen, ontwierp het kabinet dan maar zelf een modelformulier en een ontwerp K.B. tot uitvoering van de artikelen 91 (kamersupplementen) en 138 (honorarium supplementen) van de ziekenhuiswet. Het werd aan de leden van de gemengde werkgroep bezorgd de vooravond van de ultieme vergadering van 30.01.2003. Als gevolg van de aanwezigheid van de vertegenwoordigster van de minister, dienden de ziekenfondsen, de ziekenhuizen en enkele artsenvertegenwoordigers, ondanks de ellenlange lijsten van bemerkingen en correcties van de ziekenhuizen en ondanks een door ons ingediend concreet maar eenvoudig tegenvoorstel, de initiële structuur van het document te behouden. Dank zij ons niet aflatend aandringen, werd de oorspronkelijke bestekformule tenslotte vervangen door de termen: "Ik weet dat ik het recht heb inlichtingen te verkrijgen over de mogelijke persoonlijke financiële gevolgen van mijn keuze. Ik kan van de geneesheer informatie krijgen over de kosten die ik persoonlijk moet dragen voor de voorzienbare medische handelingen, wetende dat het niet mogelijk is alles te voorzien." 

De prioritaire vraag "Ik wens verzorgd te worden aan het verbintenistarief" (in de oorspronkelijke versie wenste men "opgenomen" te worden aan verbintenistarief) als eerste stap van een in feite omgekeerde beslissingsboom, bleek voor de vertegenwoordigster van de minister zo goed als onbespreekbaar. We stelden dat de eerste vraag, wil men geen misleidende informatie verstrekken aan de patiënt, moest zijn :"Ik heb kennis genomen van de inkomensvoorwaarden om in aanmerking te komen voor de toepassing van het verbintenistarief en verklaar hieraan te beantwoorden/niet te beantwoorden.". De inkomensgrens van de akkoorden zou, ondanks verzet (met welk recht?) van de ziekenfondsen, opgenomen worden in het opnameformulier. Wij slaagden er in de beperking van de vrije artsenkeuze te doen verdwijnen. Elke patiënt heeft immers vrije keuze niet alleen onder de verbonden artsen, maar ook de mogelijkheid een afspraak te maken met een niet-verbonden arts. Volgens de ministeriële logica zou een niet-verbonden arts verplicht zijn supplementen te vragen.

De wet op de rechten van de patiënt voorziet dat de geneesheer informatie bezorgt betreffende de mogelijke kosten van zijn medisch handelen. Niet het ziekenhuis. Hij kan die slechts verstrekken in de mate dat ze hem bekend zijn. Hij kan hieromtrent afspraken maken met de patiënt enerzijds, en met het ziekenhuis anderzijds. Wat dit laatste betreft is het uitgangspunt waarop de minister zich baseert artikel 138 van de ziekenhuiswet. Uit die afspraak kan geenszins afgeleid worden welk honorarium de geneesheer vraagt, doch alleen het maximum ereloon dat de patiënt gevraagd kan worden. In vele ziekenhuizen zullen die maximum honoraria bovendien verschillen naargelang de medische activiteit. O.i. berust het ontwerp dat de minister wil concretiseren op een verkeerde redenering.

V.3. Een evenwichtige relatie tussen artsen en beheerders in het ziekenhuis.

De onderhandelingen in de Task Force Perl met de beheerders hadden de bedoeling een redelijker en financieel - zekerder statuut te voorzien voor de ziekenhuisartsen. Alhoewel ze op 18.12.2001 definitief waren afgesprongen wegens de onwillige houding van de ziekenhuisbeheerders (124), bleef de website van de Minister van Sociale zaken begin 2002 onverstoord en met de glimlach "positieve" boodschappen uitstralen. In zijn "Agenda 2002 voor verandering in de gezondheidszorg" schreef hij onder de titel "Een evenwichtige relatie tussen artsen en beheerders", dat de ministers besloten hadden "nog geen knopen door te hakken" m.b.t. de wetgeving op de kostenverdeling (art 140 ziekenhuiswet) in de ziekenhuizen. Ze hadden wel "onmiddellijk" drie "positieve" maatregelen genomen.

Om een echt partnership tussen ziekenhuis en artsen te verwezenlijken was vooreerst al het K.B. van 18.12.2001 (125) gepubliceerd waardoor de Medische Raad mededeling zou krijgen van alle financiële en statistische gegevens m.b.t. het ziekenhuis. Er werd beloofd dat die maatregel nog een verlengstuk zou krijgen via een wettelijk op te richten "Financiële Commissie" in elk ziekenhuis (126).

Ten tweede zou de door de ziekenhuisbeheerders vastgestelde 17 miljard BEF structurele onderfinanciering in de verpleegdagprijs objectief onderzocht worden. Die financiële put veroorzaakt onvermijdelijk groeiende spanningen tussen artsen en beheerders in verband met de uit de pan swingende afhoudingen op de erelonen. De ministers beloofden de onmiddellijke oprichting van een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de afdeling Financiering van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen en vertegenwoordigers van de ministers en de administratie.

Om de problematiek in zijn geheel te evalueren kondigden de ministers als derde maatregel aan dat Ere-Rector DILLEMANS van de K.U.Leuven een informatieopdracht zou krijgen om de knelpunten te inventariseren en oplossingen voor te stellen. Waarbij het dan wel de bedoeling was nog tijdens de huidige regeerperiode conclusies te trekken en die om te zetten in een wetsontwerp. Maar…

Het K.B. van 18.12.2001 over de informatie-mededeling aan de Medische Raad gaf al meteen aanleiding tot betwistingen omtrent de zeer restrictieve interpretaties van het VVI. Het VVI meende verkeerdelijk dat die verplichting beperkt zou zijn tot ziekenhuizen met volledige centrale inning door de instelling en dat de Medische Raad gehouden zou zijn tot de strikte geheimhouding t.o.v. de medische staf. 
Ondanks de schijn van onpartijdigheid die de Minister zich wou aanmeten, kon hij het toch niet nalaten het VVI- standpunt gewoonweg bij te treden in een antwoord op een parlementaire vraag. Zo zorgde hij direct voor nog een bijkomend knelpunt op de lange waslijst van Ere-Rector DILLEMANS .….

Over de nieuwe §5 van artikel 140 van de ziekenhuiswet wordt in alle talen gezwegen (127). Deze wijziging laat de beheerder toe, via een Medische Raad die hij op allerlei manieren onder druk kan zetten, de contractueel vastgestelde afhoudingen op te trekken. In feite is dit een éénzijdige handeling, want de Medische Raad is geen partij in dat individueel contract van de specialist met het ziekenhuis. Ondanks alle politieke pogingen om de invoeging van deze paragraaf te verhinderen, werd de Gezondheidswet II onveranderd gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad van 22.02.2002.

Titel II van de Gezondheidswet III (22.08.2002; B.S. 10.09.2002) voert de "Financiële Commissie" in, samen met de Referentiebedragen in titel III (128). 
De tweede aankondiging in verband met de objectivering van de 17 miljard BEF structurele onderfinanciering van de ziekenhuizen, is maar zeer gedeeltelijk uitgevoerd. Misschien beschouwde de regering de vervanging van het woord "verpleegdagprijs" door "budget van financiële middelen van het ziekenhuis", met ingang van 1.07.2002 (129), alvast als een belangrijke invulling van de door haar aangegane belofte. . De lectuur van het Belgisch staatsblad van 30.05.2002 was voor velen een ijskoude douche. Een aantal financieringsmiddelen voor de universitaire ziekenhuizen, die andere instellingen logischerwijze als “oneigenlijk” bestempelen omdat ze hen uitdrukkelijk worden verboden, worden vanaf 01.07.2002 van overheidswege als een objectief en eeuwigdurend recht bestendigd. Niet de wijze waarop de middelen verkregen werden, maar het bedrag.

Het budget van de algemene ziekenhuizen mocht als troostprijs genieten van enkele punctuele maatregelen die vanaf 1.01.2003 in voege komen.
Zo werd de besparingsmaatregel ten nadele van de spoeddiensten (8.130.908 euro voor het land) ingetrokken. Men vroeg zich trouwens af waarom die maatregel ooit getroffen werd.

Er werd een bijkomende financiering voorzien voor medische producten (29.596.000 euro voor het land). Dit gaat wel gepaard met een herdefinitie van dit begrip, waardoor het voor opgenomen patiënten verboden wordt hen nog productkosten aan te rekenen, tenzij ze in de nomenclatuur staan of voorkomen op een door de minister goedgekeurde lijst. Het debat over de inhoud van die lijst woedt vandaag nog volop.Er werd een financiering ingeschreven van de erkende MUG- functies (222.146 euro per functie)

Tenslotte werden er nog een aantal kleinschaligere maatregelen en aanpassingen doorgevoerd i.v.m. inhaalbedragen na opening of sluiting van bedden, de minimale klinische gegevens, de financiële impact van de MUG (vanaf 01.01.2000) en andere materiële correcties.

Op het terrein worden de financiële spanningen alsmaar groter. Wegens ernstige liquiditeitsproblemen eisen sommige beheerders fenomenale bijdragen vanwege de artsen. De economische balans van het nieuwe financieringssysteem zal slechts vanaf 2003 echt duidelijk worden, vermits het systeem pas op 01.07.2002 startte.
Ere-Rector Dillemans ontmoette voor het eerst de partners van de Medico-Mut begin maart 2002. Met Jacques de Toeuf ontmoette ik hem op 05.03.2002 voor een “tour d’horizon”. De volgende afspraak volgde op 21.11.2002 waarbij hij ons een inventarisnota overhandigde. Na aandringen van zijn collega emeritus en onze voorziter, Prof. Jacques GRUWEZ, zal half februari uiteindelijk ook een ontmoeting met een VBS- delegatie plaatsvinden. Frank VANDENBROUCKE slaagt er als énige politieker in om wetsontwerpen in minder dan twee maanden door het Parlement te jagen (130). Maar met artikel 140 van de ziekenhuiswet kan het niet traag genoeg gaan. De aankondiging om werk te maken van een "evenwichtige relatie tussen artsen en ziekenhuizen" mogen we nu wel toevoegen aan het lijstje “Paroles, paroles, paroles ..” van onze regering, bij de beroepsaansprakelijkheidsverzekering.

V.4. Het globaal ziekenhuisbudget

De juridische grondvesten van het globaal ziekenhuisbudget, inclusief de medische activiteiten, werden gelegd door de regering DEHAENE in 1997. Bij de voorbereiding van het nieuw financieringssysteem voor de ziekenhuizen, speelde de regenboog-regering met de idee om een beslissende eerste stap in die richting te zetten. In een eerste stadium beperkt tot de universitaire ziekenhuizen. Frank VANDENBROUCKE trof alvast de nodige voorbereidende maatregelen door art 56bis van de G.V.U.-wet aan te passen via art 9 van Gezondheidswet II (wet van 14.01.2002; BS 22.02.2002). Door dit artikel kan immers afgeweken worden van het normale vergoedingssysteem van de Z.I.V. zodat een in een Ministerraad overlegd KB "een alomvattende begroting van financiële middelen (kan) vaststellen voor de door (de Koning) vastgestelde verstrekkingen van art 34 die worden verleend aan rechthebbenden die zijn opgenomen in de verpleeginrichtingen, die Hij (de Koning) aanwijst, bedoeld in art. 2 van de wet op de ziekenhuizen…". Dit is precies één van de bepalingen die toelaten dat de minister, via de Algemene Raad van het RIZIV, transferten kan organiseren van uitgaven voor medische verstrekkingen; zoals honoraria klinische biologie, medische beeldvorming en nierdialyse, naar het onderdeel B7 van het ziekenhuisbudget van de universitaire ziekenhuizen (131,132).
De Nationale Commissie Artsen-Ziekenfondsen krijgt in deze aangelegenheid uitsluitend recht op een gewoon "advies". Het KB kan bepalen voor welke ziekenhuizen deze bepalingen toepasselijk zijn. Het is dus geenszins uitgesloten dat hier budgettaire privileges aan bepaalde bevriende ziekenhuizen kunnen mee georganiseerd worden.. De overeenstemmende uitgaven komen uiteraard in mindering van de federale begroting bestemd voor de medische zorgverlening in de andere instellingen. Minister VANDENBROUCKE is wel degelijk een vooruitziend man.

Volledigheidshalve werd in Gezondheidswet II nog een artikel 64bis van de G.V.U.- wet voorzien waarin bepaald wordt dat voor de verstrekkingen die geheel of gedeeltelijk vergoed worden door het budget van financiële middelen bedoeld in art. 87 van de wet op de ziekenhuizen, geen enkele verzekeringstegemoetkoming kan toegekend worden, behoudens voor het deel dat niet door het budget wordt terugbetaald. De hoger vermelde transfers zijn nu precies het omgekeerde van wat met dit artikel 64 bis bedoeld werd.. 
Het tweede lid van art. 64bis zegt dat bij KB, na advies van het RIZIV- verzekeringscomité, de honoraria, prijzen, terugbetalingstarieven, en andere reglementair of conventioneel vastgestelde bedragen, worden gewijzigd op de datum dat de overeenstemmende verstrekkingen door het budget worden vergoed. Ook die bepaling werd bij hoger vermelde transfers van klinische biologie en medische beeldvorming niet toegepast in de B7 ziekenhuizen. 

Dit sterk beknopte, noodzakelijkerwijze complexe, verhaal over één enkel artikel van de G.V.U.- wet en over wat er met de uitvoering daarvan gebeurde, leert ons veel over de moraliteit van het bestuur in een parlementaire democratie. Meer nog zegt het over hoe arbitrair ons systeem van gezondheidszorg kan evolueren zodra de overheid met een steeds hermetischer systeem van forfaitaire vergoedingen gaat spelen om budgetten te verdelen. Een van de belangrijkste uitdagingen bij de eerstvolgende legislatuur, niet alleen voor de artsen maar mogelijks voor de ganse gezondheidszorg, zal erin bestaan op doelmatige wijze te reageren op de veralgemening van globale budgetsystemen, niet alleen in de ziekenhuiszorg, maar misschien ook in de zorg door huisartsen. In het kader van een reeks audities onder de beoefenaars van de gezondheidszorgberoepen die de Parti Socialiste in januari en februari 2003 organiseert, verklaarde partijvoorzitter Elio DI RUPO zich bij de start op 12.12.2002 meteen voorstander van een verdergaande forfaitarisering van de financiering van de ziekenhuisactiviteit. Hij ziet een budget dat is samengesteld uit drie deelbudgetten.Voor de medische en paramedische verstrekkingen een deelbudget a rato van 80% op basis van pathologiegegevens en 20% per prestatie. Daarnaast een deelbudget voor de geneesmiddelen en tenslotte één voor de ziekenhuisexploitatie.

Di Rupo meent dat daarvoor drie voorwaarden vereist zijn. 
Ten eerste de invoering van een zeer snel registratiesysteem van de gegevens m.b.t. de medische activiteit, zodat de financiering zeer vlot de realiteit van de zorgverlening kan opvolgen. O.i. lijkt zoiets eerder utopisch zodat structurele liquiditeitsproblemen onvermijdelijk zullen volgen.
Ten tweede ziet hij een vereenvoudiging van erkenningsnormen van diensten, gecompenseerd door een systeem van accreditering van activiteiten. Wij vrezen vooral additionele, vermoedelijk ook vlottende normen (dezelfde wijn in andere kruiken) en de mogelijkheid van arbitraire toewijzingen. Ten slotte stelt hij een herziening van het statuut van de ziekenhuisartsen voor in de zin van een verdergaande integratie van de artsen in het ziekenhuis. Vermits het over financiering gaat, vermoeden we dat het over artikel 140 gaat.

We hebben geantwoord dat zijn zienswijze als twee druppels water gelijkt op de absurde logica van een Nationale Gezondheidsdienst zoals die in het Verenigd Koninkrijk bestaat. Na uitputting van het jaarbudget moeten patiënten er wachten tot het nieuwe budget kan aangesneden worden. Als we het goed begrepen hebben dan zou de enige Belgische particulariteit van zijn systeem erin bestaan dat, dank zij de 20% betaling per prestatie, de artsen nog voldoende als zelfstandigen kunnen beschouwd worden, zodat de beheerders de recidiverende liquiditeitsproblemen via artikel 140 op de honoraria zou kunnen verhalen. Artsen – werknemers zijn immers uitgesloten van dergelijke recuperaties.

Maar dat wordt weer een ander verhaal, want zijn minister, Laurette ONCKELINX, heeft inmiddels besloten de strijd aan te binden tegen de zogenaamde schijnzelfstandigen. In 1997 had de toenmalige minister van Sociale Zaken, Magda DE GALAN, eveneens P.S., nochtans openlijk verklaard dat ons systeem budgettair niet bij machte was om loontrekkende ziekenhuisartsen te betalen.

Questions & Comments

Copyright © VBS, 1997-2004

  Home | VBS | Verenigingen | De Gids | Accreditering | Tarieven | Wetgeving | Verzekeringen | De Bulletijn | Hulp