|
 1. De "ziekenhuispatiënt" en de wet van de "oneigenlijke contracten"
2. "Iatrisme"
3. Het "ontslag" van de ziekenhuisarts
4. Met de Raad van State als bondgenoot tegen sexisme en oneigenlijke contracten
5. Het wetsontwerp houdende maatregelen inzake gezondheidszorg
6. Universiteiten en referentiecentra
7. Zorgnetwerken, fusies en afzonderlijk beheer
8. Het budget van financiële middelen van het ziekenhuis
9. De kosten veroorzaakt door de geneeskundige verstrekkingen die niet vergoed worden door het budget van financiële middelen van het ziekenhuis
IX. 7. Zorgnetwerken, fusies en afzonderlijk beheer
Alhoewel oorspronkelijk bedoeld om bijzondere ontwikkelingen mogelijk te maken in het kader van de psychiatrische zorg, doch door het Arbitragehof nietig verklaard op communautaire gronden, werden de « zorgnetwerken » en « zorgcircuits » weer opgenomen in het wetsontwerp, maar dit keer zeer uitdrukkelijk gefederaliseerd. Ook al verwijst het ontwerp van Memorie van toelichting nog naar de oorspronkelijke bestemming zoals toegelicht voor de wet van 25. 01.1999, toch zijn deze bepalingen zodanig opgesteld dat ze vooral de verbeelding en fantasmata van beheerders van zeer grote ziekenhuizen doen op hol slaan. Het gevolg was dan ook dat sommigen onder ons dezelfde machtsfilosofie, anticiperend op de nieuwe wettelijke bepalingen, nog vóór het einde van het jaar gingen terugvinden in zeer concrete contractuele ontwerpen van authentieke trustvorming. VBS-Voorzitter J. GRUWEZ meende dat deze « modellen » van juridische samenwerkingsverbanden in verscheidene opzichten het vrije keuzerecht van de patiënt aan banden legden. Samen met onze administratief directeur vond hij dat het onaanvaardbaar was de naleving van minimale, algemeen toepasselijke deontologische regels te herleiden tot engagementen die uitsluitend in het kader van een samenwerkingsovereenkomst dienen te worden nageleefd. Daarom stuurden onze Voorzitter en onze administratief directeur samen een uitvoerige bevraging omtrent deze problematiek aan de Nationale Raad van de Orde der Geneesheren.
De mogelijkheid tot trustvorming bleek nochtans duidelijk een optie van de regering, want in het allereerste voorontwerp werd reeds voorzien dat de bepaling volgens dewelke (art. 10 van de ziekenhuiswet) elk ziekenhuis een eigen afzonderlijk beheer heeft, moest vervangen worden door een andere regeling die zegt dat een ziekenhuis beheerd wordt door een rechtspersoon die uitsluitend het beheer van één of meerdere ziekenhuizen als statutair doel heeft. Een aanvullende bepaling zou bovendien nog voorzien dat van dit principe kon afgeweken worden via een gewoon uitvoeringsbesluit. M.a.w. een volmacht aan de minister.
Toen het wetsontwerp in de Senaat gestemd werd, onthield zich één Senator (collega Jan REMANS) precies omwille van het artikel over de zorgnetwerken en -circuits, en wel omdat de bewegingsvrijheid en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt in deze structuren volledig zou ongedaan gemaakt worden.
De mogelijkheid van trustvorming is één zaak. Het afzonderlijk beheer van een ziekenhuis is iets anders. Indien het eigen, afzonderlijk ziekenhuisbeheer zou verdwijnen, dan dreigen de instellingen in een onontwarbaar kluwen van beheersbeslissingen te verdrinken, die ergens in onbereikbare overkoepelende structuren worden getroffen zonder enige inspraak van de eigen structuren van het ziekenhuispersoneel of van de medische ra(a)d(en). Ook de toepassing van de juridische en financiële bepalingen van het statuut van de ziekenhuisarts wordt in die omstandigheden iets dat volledig buiten het bereik van de plaatselijke staf ligt. De zgn. « betrokkenheid bij de beslissingname » wordt dan immers herleid tot een flauwe karikatuur van lang vooraf vastgelegde « afspraken ». En de zgn. vergoeding van de kosten of de zgn. bijdragen tot « het instandhouden » van de medische activiteit, riskeert niet noodzakelijkerwijze het eigen ziekenhuis ten goede te komen.
Maar er is ook een intellectuele reden die bij transmurale kartelprojecten de « betrokkenheid » zo goed als onmogelijk maakt. Zo’n kartelbeheerder kan grootse plannen maken, die in een verre toekomst verondersteld worden ooit tot stand te zullen komen. Mits enig geluk natuurlijk en mits de slaafse medewerking van al zijn « componenten ». Hoe is zoiets mogelijk in een gezondheidszorg die al meer dan tien jaar tracht te overleven in een oceaan van onstandvastigheid ? Hoe kan een Medische Raad, of wie ook trouwens, enig zinnig advies geven over vragen zoals «Wat is de optimale plaats waar binnen tien jaar de centrale sterilisatie van campus 4 moet gevestigd worden ? » Pure onzin.
De enige solide basis van een stabiel gezondheidsbeleid ligt in de eigen realiteit en de eigen drang naar stabiliteit van individuele en collectieve initiatieven op ware mensenmaat. Vandaar het belang van het afzonderlijk beheer van het ziekenhuis. Dit verhindert niet dat onderlinge samenwerking en afspraken mogelijk en noodzakelijk zijn. Neen. Maar beheersmatigheid is onvermijdelijk verbonden met beheersinzicht, de zichtbare realiteit. Wie die denkbasis verlaat is bezig de gezondheidszorg af te breken, zonder dat hij het misschien zelfs beseft.
Wat het principe « ieder ziekenhuis heeft een eigen beheer » betreft, vonden we gehoor. Dat éne zinnetje dat tot nog toe artikel 10 van de ziekenhuiswet was, en dat men wou schrappen, bleef weliswaar behouden, doch aangevuld met een ganse reeks nieuwe bepalingen, niet écht zoals we hadden gewenst. Ziekenhuizen kunnen voortaan uitgebaat worden door een rechtspersoon die uitsluitend de uitbating van één, doch mogelijks ook meerdere ziekenhuizen, en eventueel zelfs andere gezondheidsvoorzieningen of medisch-sociale instellingen, als statutair doel heeft. Ab initio hadden we voorspeld dat dit zou kunnen leiden tot de uitbating van bvb. alle, of een groot deel van de Vlaamse ziekenhuizen door één enkele uitbatings-vzw.
Inmiddels gonst het van plannen en/of realisaties door mutualiteiten met bestaande kloosterorganisaties of via universitaire instellingen waarbij, dank zij de geadopteerde versie van het wetsontwerp, niet alleen ziekenhuizen, maar gans de medisch-sociale sector in de korf van één gigantisch bedrijf kunnen vallen. Zover hebben DAT, LIPPENS en DAVIGNON het nog niet geschopt.
En de Koning kreeg eens te meer een onwaarschijnlijk verregaande bevoegdheid. Hij bepaalt de voorwaarden, na overleg in de ministerraad . Hij kan de « gezondheidsvoorzieningen » nader omschrijven . Hij kan in afwijkingen voorzien. En Hij kan de categorieën van rechtspersonen bepalen die een ziekenhuis mogen uitbaten.
Zonderling is dat dit nieuwe denkpatroon net ontstond op het ogenblik dat de overheid besloten had de grootschaligheid van ziekenhuisfusies te beperken tot 700 bedden (KB 7.11.2000 – BS 08.02.2001). Blijkbaar is er minder beleid dan beïnvloeding door giga-belangen. Het is in elk geval duidelijk dat ook in dit KB over de normen van ziekenhuisfusies, de kleinschalige behoeften en noden als « storend » worden beschouwd. De verplichting om alle diensten, functies, zorgprogramma’s… waarvoor wettelijke normen bestaan uiterlijk in 2004 op één vestigingsplaats onder te brengen, zal –zoals we voorspelden- een onvermijdelijk defusionerend effect veroorzaken. Wij protesteerden reeds herhaaldelijk bij de minister van Volksgezondheid, o.m. voor de zgn. basisprogramma’s inzake cardiale zorg. In de toekomst zal hetzelfde probleem zich stellen voor om het even welke activiteit die in het gestroomlijnde model van de zorgprogramma’s wordt gegoten, telkens met een opdeling in « basiszorg » en « referentiezorg ». En met de mathematische zekerheid dat basiszorg gedoemd is om in de referentiezorg te worden opgezogen, of door de referentiezorg te worden drooggelegd. Is dat gezondheidsbeleid ? Basiszorg onttrekken aan de nabijheid van de mensen? Luidens de ziekenhuiswet moet bij een zorgprogramma de « doelgroep » bepaald worden. O.i. is dit woordenkramerij. Het doel is vooral de lobby of de trust te versterken en in de marge nog patiënten behandelen. De « managed care » rukt veel sneller op dan we beseffen. CM-baas Marc JUSTAERT, direct of indirect betrokken bij enkele van die mega-ondernemingen, heeft in Trends van 17.01.2002 duidelijk in zijn kaarten laten kijken.
IX. 8. Het budget van financiële middelen van het ziekenhuis
De verpleegdagprijs verdwijnt, en wordt vervangen door het « budget van financiële middelen van het ziekenhuis ». Het wetsontwerp stelde immers tot één van zijn belangrijkste doelen het invoeren van een volledig nieuw financieringssysteem. Een zware en moeilijke opgave voor de minister van Volksgezondheid, niet in het minst omdat dierenwelzijn haar bijvoorbeeld beter ligt. Nog moeilijker wordt de concrete uitvoering. Zo zal de Koning, overeenkomstig het nieuwe artikel 97 van de ziekenhuiswet een eindeloze reeks besluiten moeten treffen : de periode voor dewelke het budget wordt toegekend, de splitsing in een vast en een variabel deel, de criteria en modaliteiten van berekening, enz…
Het budget dekt op forfaitaire wijze de kosten die verband houden met het verblijf in een gemeenschappelijke kamer en de verstrekking van zorgen aan de patiënten in het ziekenhuis, met inbegrip van de patiënten in daghospitalisatie zoals omschreven bij KB…
Het enige KB dat kosten beschrijft is het KB over het eenvormig boekhoudkundig plan. Of een nieuw of ander KB spoedig komt is koffiedik kijken. Het vervelende is wel dat voorlopig alleen een MB de samenstellende elementen van het ziekenhuisbudget bepaalt, nl. het MB van 06.08.1986, ingewikkeld, obscuur, onleesbaar als niet één. Waarom ? Misschien omdat het noch de burger, noch onze volksvertegenwoordigers een barst kan schelen? Misschien omdat het de enkele auteur(s) en belangstellende giga-beheerders minder stoort in hun stille bezigheden ?
Hopelijk vindt de bevoegde minister zijn/haar weg in het duistere labyrint van de ziekenhuisfinanciering. Want zodra het budget in voege treedt, wordt het, alleszins voor het grootste gedeelte, uitgekeerd in maandelijkse twaalfden aan elke instelling. Een zware klus waarvan de uitvoering ons aller bewondering verdient voor wie ze klaarspeelt. Als er geen KB komt dan moet de minister weten dat, ten gevolge van de mateloze budgettaire besparingen van de Minister van Sociale zaken, de medische honoraria al lang geen ruimte meer bieden voor « overbruggingskredieten ».
Belangrijk is ook dat binnenkort de ziekenhuizen alleen nog eventuele supplementen voor privé- of twee persoonskamers zullen aanrekenen, doch geen verpleegdagprijs meer. Daar krijgen ze voorlopige twaalfden voor in de plaats. Het ziekenhuis zal zich, in de mate dat het de centrale inning organiseert, in feite beperken tot de facturatie van de honoraria aan de ziekenfondsen en van de eventuele supplementen of niet vergoede bedragen via de facturatie aan de patiënten. Men kan zich bijgevolg de vraag stellen of het wel verantwoord is dat een instelling, die zelf geen diensten factureert, nog over het wettelijk recht moet beschikken om aanspraak te maken op de organisatie van de inning van de honoraria die eigendom zijn van haar op zelfstandige basis werkende artsen.
Theoretisch hebben de nieuwe financieringsbepalingen geen bijzondere gevolgen voor de toerekening van kosten aan de ziekenhuisartsen. Toch vinden we enkele verontrustende bepalingen die een bedenkelijke willekeur introduceren i.v.m. het ten laste leggen van kosten op de honoraria. Zo kan de Koning « voorwaarden en regels bepalen krachtens dewelke activiteiten in rekening kunnen worden gebracht bij de dekking van de kosten die veroorzaakt zijn door het naleven van de normen, rekening houdend met de specifieke omstandigheden die van aard zijn deze activiteiten te beïnvloeden en die een afwijkende regeling ten aanzien van voormelde voorwaarden en regels rechtvaardigen. » De parlementsleden waren vermoedelijk verblind door het democratisch schouwspel. Is het niet uiterst zonderling dat men een wettelijke bepaling voorziet die niets anders beoogt dan aan de uitvoerende macht de mogelijkheid te geven zelf zowel de regel te bepalen als de afwijking én de appreciatie van haar zelfgemaakte criteria voor elke specifieke toegestane afwijking ? Maar het ergste is nog dat de overheid normen kan opleggen waarvan ze de financiële consequenties niet eens moet dragen. Immers de Koning « kan ». Hij moet niet.
Bovendien kan de Koning ook « criteria en modaliteiten bepalen inzake de evaluatie, met het oog op het vaststellen van de activiteiten van het ziekenhuis, die als « verantwoord » beschouwd kunnen worden». Louis XIV is lang dood en begraven. Zijn geest blijkbaar nog niet.
Wie dacht dat zorgnetwerken en –circuits louter uit organisatorisch belang of voor patiëntendrainage worden opgezet begaat een schromelijke vergissing, want een nieuw artikel 97ter voorziet meteen in specifieke financieringswijzen om, op experimentele basis een « prospectieve programmageoriënteerde financiering van zorgcircuits en netwerken mogelijk te maken. »
Tenslotte kan de beheerder aanspraak maken (art. 99) op een bijzonder bedrag als hij de werking van het ziekenhuis verbetert door een beslissing waardoor het budget reëel vermindert, als gevolg van een herstructurering, een fusie, associatie, groepering of samenwerking met één of meerdere ziekenhuizen. Cave !
IX. 9. De kosten veroorzaakt door de geneeskundige verstrekkingen die niet vergoed worden door het budget van financiële middelen van het ziekenhuis.
Buiten de o.i. zwaar onderschatte gevolgen van de « oneigenlijke contracten » (eenzijdig wijzigbare financiële bepalingen van de individuele overeenkomsten van de geneesheren), blijken er geen fundamentele verschillen met de huidige situatie. De honoraria « dekken » nog steeds (art 139bis) wat de verpleegdagprijs (binnenkort het budget van financiële middelen), niet « vergoedt ». De termen zijn ongewijzigd. De honoraria blijven hoe dan ook de « dekkers ». Het zal dus wel, zoals ook de Raad van State denkt, een mannenzaak blijven. Misschien zouden onze vrouwelijke collegae botweg de afhoudingen op hun honoraria moeten weigeren. Bij nader inzien: de wet is alleen op heren toepasselijk.
Voor de vaststelling van het tekort van de openbare ziekenhuizen, wordt een nieuwe definitie (nieuw art 109 van de ziekenhuiswet) gegeven van wat niet in de berekening van het tekort wordt opgenomen :
« a) activiteiten die niet tot het ziekenhuiswezen behoren ;
« b) activiteiten waarmee geen rekening wordt gehouden bij het vaststellen van het budget van financiële middelen. »
Die herbepaling, waarbij het criterium op de « activiteiten » berust, verstevigt de lezing van art. 140,§1,3° van de ziekenhuiswet, nl.
-dat alleen de kosten veroorzaakt door verstrekkingen van geneesheren,
-in de mate dat het niet om activiteiten gaat die door het ziekenhuisbudget worden gedekt, m.a.w. activiteiten zoals bvb. de werking (en dus de werkingskosten) van het operatiekwartier,
vergoed worden door de medische honoraria. En dat alle andere activiteiten, al dan niet van het ziekenhuis, er niets mee te maken hebben.
Tenslotte vermelden we nog dat de tarievenregeling ( art 138 van de ziekenhuiswet en de art.109, 110 en 114 van het wetsontwerp) uitvoerig werd toegelicht in « De Geneesheer-specialist » nr. 1/2002. Dit is bijzonder belangrijk voor de Medische Raden die hieromtrent voorbereidende besprekingen moeten aanknopen met hun ziekenhuisbeheerder. Op hoop van zege.
|
