|
1. Goed bestuur en georganiseerde rechtsonzekerheid 
2. Interpretatieregels
3. Geneeskundige controle
IV.1. Goed bestuur en georganiseerde rechtsonzekerheid
Onze diensten hebben, zoals steeds, ook in het voorbije jaar verscheidene collegae bijgestaan met de verdediging van hun rechten t.o.v. de geneeskundige controle en bij betwistingen door sommige ziekenfondsen.
De aanhoudende nomenclatuurwijzigingen van het voorbije jaar hebben bovendien voor een toenemende staat van rechtsonzekerheid gezorgd. Nomenclatuurbesluiten hebben immers het onaangename nadeel compleet onleesbaar te zijn. Maar gecoördineerde versies laten doorgaans vrij lang op zich wachten. Ook bij de Dienst voor Geneeskundige Verzorging van het RIZIV ontbreekt het blijkbaar aan middelen om het ritme bij te houden. De overheid doet er niets aan. De overheid treft maar maatregelen, schort ze op, verandert ze, stelt vervaldata uit, laat afgewerkte aanpassingen opzij liggen, of duwt ze in een vergeethoek, terwijl andere al toegepast worden, alvorens de besluiten getroffen zijn en zelfs als die nog geen wettelijke basis hebben! Niet alleen de burger kan niet volgen, zelfs de ambtenaren, ondanks jarenlange ervaring, geraken verstrikt in het kluwen.
Terwijl de website van de Minister van Sociale Zaken dagelijks met fonkelende beleidsreclame uitpakt of hevige lastercampagnes voert tegen vermeende beleidsvijanden, staat de elektronische uitgave van de nomenclatuur ongeveer zes maanden achter, net zoals bijna wanhopig gepoogd wordt om de aanzienlijke achterstand met de registratie van de gegevens m.b.t. de accreditering weer bij te benen.
Het handvest van de Burger ? Zelfs op websites van sommige Administraties durft men de conformiteit van de geleverde informatie niet meer garanderen.
IV.2. Interpretatieregels
De oude "roze blaadjes" gaan in een nabije toekomst verdwijnen. Sedert de wet van 25.01.1999 heeft het College van Geneesheren Directeurs geen interpretatieve bevoegdheid meer. Interpretatieregels worden ontworpen door de T.G.R., ter goedkeuring voorgelegd aan het Verzekeringscomité en vervolgens gepubliceerd in het Staatsblad, met vermelding van de datum van invoegetreding. De bedoeling van deze maatregel was een grotere rechtszekerheid te scheppen. De TGR heeft daarom in de loop van het voorbije jaar werk gemaakt van een actualisering van de oude interpretatieregels. Wanneer deze gepubliceerd zijn in het Staatsblad worden ze tegenstelbaar aan de artsen.
Een tweede interpretatieve rechtsbron van de nomenclatuur is de rechtspraak van de Beperkte Kamer en van de Commissie van Beroep, d.w.z. de administratieve rechtbanken van het RIZIV, weliswaar in ruime mate beïnvloed door de Dienst voor Geneeskundige Controle die de vervolgingen instelt, en die er soms eigen interpretaties op nahoudt.
IV.3. Geneeskundige controle
Wanneer collegae ondervraagd worden door geneesheren-inspecteurs verwarren ze dikwijls drie begrippen bij die kritische benadering van hun praktijksituatie : is dit medisch verantwoord ? Is de prestatie werkelijk verricht ? Is de prestatie conform de
nomenclatuur ? Enerzijds zijn werkelijkheid en conformiteit in feite één en hetzelfde begrip in die zin dat een prestatie slechts kan aangerekend worden als ze beantwoordt aan de regels van de ZIV. De enige afwijking ligt in de eventuele toepassing van de zgn. "verschilregel", wanneer een niet-conforme prestatie met een hogere relatieve waarde toch conform de omschrijving en toepassingsregels van een lager gequoteerde verstrekking blijkt. In dat geval dient de terugvordering berekend te worden op het verschil tussen beide.
Anderzijds is er een essentieel onderscheid tussen "medisch verantwoorde zorg" en "conformiteit" Dit laatste wordt uitsluitend beoordeeld door de Beperkte Kamer of de Commissie van Beroep. Niet-conformiteit leidt, naast de eventuele sancties (boete, schorsing) hoe dan ook tot de terugvordering van het nadeel van de ZIV over een periode van max. 2 jaar (verjaringstermijn), tenzij bewezen wordt dat de arts bij de inbreuk te kwader trouw heeft gehandeld (verjaringstermijn 5 jaar).
Wat de "medisch verantwoorde zorg" betreft, deze wordt uitsluitend beoordeeld door de Controlecommissies, een andere soort administratieve rechtscolleges die de inbreuken op artikel 73 van de Wet Geneeskundige verzorging en uitkeringen (G.V.U.-wet) beteugelen. De specifieke verjaringstermijn is hier meteen de hoogste, nl. 5 jaar. Daarom leggen wij er de nadruk op dat niet lichtzinnig mag omgesprongen worden met guidelines en consensussen waarvan het oorspronkelijk eerder kwaliteitsbevorderende oogpunt in deze context helaas in een zwaar normatieve betekenis wordt omgezet. Art. 73, 4e lid van de GVU-wet zegt:
"Het onnodig dure karakter van onderzoeken en behandelingen en het overbodig karakter van verstrekkingen dienen geëvalueerd te worden in vergelijking met de onderzoeken, behandelingen en verstrekkingen die een zorgverlener voorschrijft, verricht of laat verrichten in gelijkaardige
omstandigheden."
Er bestaat evenwel geen specifiek juridisch kader voor de tegenstelbaarheid van dit soort gedrags-"regels", noch enige datum van invoegetreding. Hier berust alles op interpretatie, en een door de controlecommissie vastgestelde inbreuk heeft dus hoe dan ook een retroactieve uitwerking over de volledige verjaringstermijn. Sancties: onverminderd straf- of tuchtrechterlijke vervolgingen, de geheel- of gedeeltelijke terugvordering van de uitgaven m.b.t. de prestaties en het verbod tot derde betalersregeling.
Belangrijk m.b.t. hetzij conformiteitscontrole, hetzij onderzoeken ingesteld in het kader van art. 73, is te weten dat meestal gespoord wordt naar extrapoleerbare vaststellingen door de geneesheren-inspecteurs. Tijdens de verhoren wordt de bevraging van de arts georiënteerd in de richting van een vast stramien in de praktijkvoering, typologieën in de behandelingen, enz…. Nochtans moet elke patiënt als een afzonderlijk geval benaderd worden.
|
