|
IX. De eerste lijn en de geneesheren-specialisten
IX.1. De ministeriële nota "Ondersteuning en structurering van de Eerste
Lijn : de essentiële component in de gezondheidszorgorganisatie"
Op het einde van het jaar 1999 concretiseerde Minister M. AELVOET haar eerste bedenkingen
(of beter deze van haar technocraat-medewerker en geneesheer, Herman VAN LOON) aangaande
de " eerstelijnszorg". Haar nota van 6 december 1999 betreffende "De
ondersteuning van de Eerste Lijn" werd verspreid begin maart 2000. In het aprilnummer
van "De Geneesheer-Specialist" hebben wij de integrale tekst gepubliceerd met de
vermelding dat wij niet zouden nalaten om een passend gevolg te geven aan haar uitnodiging
om "vanuit onze deskundigheid te reflecteren omtrent deze aangereikte materie en
desgevallend een oordeelkundige bijdrage te leveren aan deze hertekening van het
gezondheidslandschap in België".
De vertrekpunten van deze politiek waren volgens H. VAN LOON voorzien in het
regeringsakkoord dat stipuleerde:
1. dat de zorgverstrekking van de patiënt op het meest geschikte niveau dient te
gebeuren.
2. dat de eerstelijnszorg en de preventie dienen gestimuleerd.
3. dat aanzetten dienen gegeven voor echelonnering en centrale rol van de huisarts.
4. dat het medisch dossier hierbij dient te worden ontwikkeld.
Niets in deze vier punten liet toe om te besluiten dat de gespecialiseerde geneeskunde
diende uitgeschakeld te worden in de eerstelijnszorg. Men kon nochtans niet loochenen dat
op het ogenblik van de regeringsonderhandelingen, de centrale rol van de huisarts een
groter gewicht kreeg dan dat van de patiënt. In de politiek gebeurt niets zonder eieren
te breken ...
De nota "Ondersteuning en Structurering van de Eerste Lijn" was opgesteld in een
pseudo-wetenschappelijk jargon waarvan de stellingen, uiterst dogmatisch, gebaseerd waren
op een ideologie en op een "heilige" overtuiging maar dan louter van
persoonlijke aard en niet onderbouwd met gevestigde en wetenschappelijke waarden. Het
belang van de patiënt en de volksgezondheid waren er eerder secondair. Het was trouwens
overduidelijk dat ook de effectieve rol van de huisarts zoek was om nog niet te spreken
over de extramurale specialist. De niet-geneesheren en de niet-conventionele praktijken
stonden centraal in het systeem.
IX.2. De reacties van het VBS-bestuur …
Op 31 maart 2000 hebben wij ons antwoord aan de Minister bezorgd. We hebben haar klaar en
duidelijk laten verstaan dat zij slecht was voorgelicht en dat de dogmatische stellingen
van haar medewerker de meest elementaire rechten van de patiënt tot brandhout hadden
herleid.
Wij vatten onze visie als volgt samen :
1 . De beleidsnota stelt niet de patiënt, maar wel de verzorgingsstructuren centraal. Het
zelfbeschikkingsrecht van de patiënt, wat de toegang tot de zorgverleners betreft, wordt
volledig genegeerd en a priori als irrelevant beschouwd (dogma nr 1). De
verzorgingsstructuren beslissen over de patiënt.
2. De beleidsnota verzwakt de positie van de huisarts, en van de medische opvang in het
algemeen, door deze ondergeschikt te maken aan een structuur van medische hulpkrachten en
zelfs van alternatieve genezers, als « aanmeldingsverantwoordelijken ». Niets is
nochtans irrelevanter dan systematisch de interpretatie van ziekteklachten aan
niet medici over te laten, of dan eerstelijns behandelingen te laten instellen
door beoefenaars behorend tot de niet-rationele of irrationele zorgsfeer (dogma nr 2).
3. De beleidsnota is bovendien strijdig met het regeerakkoord, dat zorgverstrekking
voorziet op het meest geschikte niveau, door elke vorm van ambulante specialistische zorg
uit te sluiten van de « eerste lijn ». De eerste lijn vertrekt dus met een aanzienlijk
deficit aan « speciale competentie ». Deze wordt immers niet ais relevant geacht in
eerste lijn. Niet-rationele zorgverlening daarentegen wel (dogma nr 3).
4. De patiënt verliest zijn recht om zo vlug mogelijk de gepaste zorg voor zijn
aandoening te krijgen. Nochtans benadert de geneesheer-specialist net zoals elke arts de
patiënt in zijn geheel (holistische benadering), met daarbovenop zijn specifieke
bevoegdheid en vakkennis in het welbepaald medisch deelgebied waartoe de klacht behoort.
De beleidsnota miskent de rationeel medisch-wetenschappelijke opstelling van de
specialistische bekwaamheid (dogma nr 4).
5. Door het totaal onterecht miskennen van de rol van de ambulante specialistische
geneeskunde, vervalt het beleidsconcept in een ultra hospitalocentrische opstelling,
waarin het team van « aanmeldingsverantwoordelijken » als enig alternatief hebben de
patiënt meteen over te hevelen naar het ziekenhuis (dogma nr 5).
6. « Medicalisering », d.w.z. de patiënten inzicht verschaffen in de geneeskunde, wordt
door de nota als ongepast afgewezen. Wil men de patiënten onwetend laten omtrent hun
kansen op medisch specialistische behandelingen in de gezondheidszorg? Deze opvatting
is totaal onverenigbaar met het recht van de patiënt op informatie zoals gedefinieerd in
actuele wetsontwerpen (dogma nr 6).
7. Tegenover de bewering van de WVVH, dat 80% van de klachten bij de huisarts door hem
kunnen opgelost worden zonder bijkomende middelen, staat dat 70% van de specialistische
patiëntencontacten zonder verwijzing door een huisarts geschieden. Dit bewijst enerzijds
dat de mensen bij hun toegang tot de gezondheidszorg hun gezond verstand gebruiken, en
anderzijds dat het verkeerd zou zijn een harde (artificiële) scheidingslijn of drempel
tussen beide in te bouwen en specialistische zorg uit de eerste lijn te weren (de drempel
is dogma nr 7).
8. Volgens de beleidsnota bestaat integratie van de verschillende zorgtypes (curatieve,
preventieve, gezondheidspromotie) uitsluitend in het vooropgestelde
eerstelijns concept (dogma nr 8). Ook in de specialistische geneeskunde wordt, naast
de curatieve zorg, een fundamentele rol gespeeld op het vlak van de preventie en
gezondheidspromotie. De beleidsoptie mist bijgevolg, op het vlak van de zgn. integratie,
volledig haar doel door er de specialistische zorgverlening uit te sluiten.
IX.3. … en een handgreep uit de reacties van VBS-leden
Andere reacties, bittere en zoetzure zouden volgen. Een onder hen heeft ons toegelaten om
de schrijftalenten van onze collega, lid van ons Bureau, Dirk VAN RENTERGHEM te ontdekken.
Hij kon niet weerstaan aan de hartelijke uitnodiging tot reflectie vanwege het kabinet van
Volksgezondheid :
"Globaal lijkt mij dus dat de "Fundamentele kenmerken" (punt 2) …
fundamenteel zijn voor de gehéle gezondheidszorg, en tussen verschillende echelons dus
niet onderscheidend kunnen werken. Zowel in het tot standkomen van een
taakomschrijving/taakverdeling als in hetgeen wordt beschreven is dus niet alleen dialoog
mét de patiënt maar ook " dialoog tussen de lijnen" essentieel. En
zeker vraagt ook die dialoog, die reeds hier en daar gevoerd wordt, om 'cultivering'…
Ik kan echt moeilijk geloven dat U een niet-holistische visie op het contact
specialist-individu zou ondersteunen, of elementen wil aanreiken die daartoe kunnen
bijdragen. Ook niet dat U de bereidheid zou hebben empathie in het contact tussen burgers
(waar ook) te ontmoedigen of te laten verloren gaan… "
Wij bedanken eveneens de buitengewoon kritische en zeer originele tussenkomst van Prof.
Dr. Gaston VERDONK, Erevoorzitter van de Beroepsvereniging van de Belgische
geneesheren-specialisten Inwendige Geneeskunde, die de afwezigheid van elke cartésiaanse
redenering betreurde. Hoe de alternatieve geneeskunde en de "Evidence Based
Medicine" met elkaar verzoenen ? Voor hem lieten de ontwikkelde structuren geen
plaats voor " de ware, echte grondeigenschappen welke de arts moet hebben om zijn
patiënten te benaderen" (Ezekiei, JAMA, 25, 1995; 273; 4):
1. Vrij gekozen en onafhankelijk zijn
2. Competent, technisch en ook vaardig zijn
3. Compassionate zijn in de meest uitgebreide zin
4. Continu beschikbaar zijn om ieder ogenblik de vereiste zorgen op zich te nemen
5. Communicatief zijn en tevens luisterbereid
6. Confident zijn en vrij van interesseconflicten
Op een bijna profetische wijze, rekening houden met wat enkele maanden later zou volgen -
de gedetailleerde ontwikkeling van deze structuren - stelde hij de fundamentele vraag.
"Waar komen we terecht met te stuwen naar meer mastodonteske geïntegreerde
geneeskunde, waar staat hier de patiënt uiteindelijk nog ? Vooral ter hoogte van de
organisatietypologieën zoek ik tevergeefs waar de patiënt nog ergens aan bod komt ? Maar
veel erger: vindt de patiënt hierbij nog wel " zijn huisarts " ?"
IX.4. Ontwerp-K.B. "tot vaststelling van de normen voor de bijzondere
erkenning van geïntegreerde diensten voor thuisverzorging"
Maar de Minister had niet de minste bedoeling om rekening te houden met alle negatieve
commentaren die haar conceptnota hadden uitgelokt. Integendeel. Op 02 mei 2000 nemen wij
kennis van een ontwerp van koninklijk besluit houdende de normen voor de bijzondere
erkenning van geïntegreerde diensten voor thuisverzorging, de G.D.T.'s. De voorgestelde
maatregelen werden door het volledige medische korps verworpen. Een persbericht van het
BVAS van 13 mei 2000 bestempelde de G.D.T.'s als "medische kolchozen". De zorgen
zijn geïntegreerd op voorwaarde dat de geneesheer-specialist uitgesloten wordt uit de
eerste lijn en men een systeem uitbouwt dat, tot nu toe, werd beschouwd als een collusie
tussen medische en niet-medische beroepen. De "kolchozen" G.D.T's. zouden
verplichtend de vorm dienen aan te nemen van een VZW per zorgregio waarvan de omlijning
zou gebeuren op basis van ingezamelde gegevens inzake patiëntenstromen binnen een
geografisch omschreven gebied van één of meer entiteiten.
Elke entiteit zou bestaan uit :
1. solopraktijken van huisartsen, verpleegkundigen, tandartsen, apothekers,
kinesitherapeuten, beoefenaars van paramedische beroepen en psychologen;
2. unidisciplinaire groepspraktijken van voornoemde beroepsbeoefenaren;
3. pluridisciplinaire groepspraktijken (NB: alsof dat verenigbaar is met de wet);
4. en de zgn. thuisvervangende zorgvoorzieningen (R.O.B., R.V.T., enz...).
Voor alle praktiserenden of groepspraktijken, met uitsluiting van de geneesheer-
specialist, zou er dus slechts één keuzemogelijkheid bestaan namelijk geïntegreerd
worden, door toetreding, in een G.T.D. waarbij het onderliggende idee erin bestaat om de
individuele praktijken van de huisartsen om te bouwen tot "gezondheidscentra" en
tevens het aantal praktijken drastisch in te krimpen.
Nochtans waren er twee positieve elementen t.o.v. het originele concept : de niet
conventionele praktijken waren verdwenen uit de eerste lijn en de vrijheid van de patiënt
om zijn gezondheidsverzorger te kiezen moet gewaarborgd worden. Daartegenover staat dan
dat de G.T.D. de patiënt inlicht en hem doorheen de behandeling leidt die voor hem het
meest geschikt is. De "geïntegreerde zorgen" worden beheerd door de vrij
gekozen huisarts van de patiënt, en dekken minimaal (wat bestaat er nog meer ?) het
geheel van curatieve, diagnostische, palliatieve en revaliderende behoeften.
IX.5. De nota DETIENNE : "De concrete organisatie van de eerste lijn rond de
patiënt"
De zaken werden echter nog beangstigender wanneer op 26 april 2000, de Waalse minister van
Sociale Zaken, Thierry DETIENNE (Ecolo) een politieke nota bekend maakte aangaande
"De concrete organisatie van de eerste lijn rond de patiënt", nota die
ontegensprekelijk geïnspireerd was, soms letterlijk vertaald, door de conceptnota's van
H. VAN LOON. Artsenkrant (26/05/2000) had nochtans de nadruk gelegd op de "zachte
manier" waarop de Waalse minister zijn plannen wilde doorvoeren om de gecoördineerde
acties rondom de gezondheidszorgen in praktijk te brengen.
Eén zin echter, aangaande de ambulante specialisten, stuitte ons nochtans erg tegen de
borst.
"In feite maken ze er deel van uit (t.t.z. de eerste lijn) in de mate dat de patiënt
er rechtstreeks toegang tot heeft; dezelfde bedenking geldt voor de spoedgevallendiensten
in de ziekenhuizen. Dit is geen ideale situatie omdat de patiënt het risico loopt er niet
in zijn globaliteit te worden benaderd en de diverse tussenkomsten het geheel incoherent
kunnen maken…. »
Wij hebben energiek gereageerd in een uitgebreide brief van 8 juni 2000 gepubliceerd in
"De Geneesheer-Specialist" nr 6/2000 waarbij wij het absurde van zijn principe
van subsidiariteit hebben aangetoond.
1. de arts, omnipracticus of specialist, kan het zich niet veroorloven een globale
benadering te verwaarlozen, want dat zou betekenen dat hij een beroepsfout begaat. Op
medico-legaal vlak is elke arts hoe dan ook gehouden tot een globale benadering van de
patiënt bij elke professionele tussenkomst. Kent U een gerechtelijke uitspraak waarbij
een specialist die niet de nodige zorg heeft besteed aan de aandoening van zijn patiënt,
wordt vrijgesproken wegens « aandoening niet behorend tot zijn specialisme »?
2. de geneesheer-specialist is in de eerste plaats een arts die bovendien een aanvullende
opleiding heeft genoten van 5 à 6 jaar, waardoor hij bijzonder performant wordt in een
welbepaald deelgebied. Deze bijkomende opleiding integreert voortdurend de globale
benadering omdat de geneeskunde één geheel vormt.
3. de spoedgevallenzorg is « multidisciplinair » bij uitstek.
Voor alle duidelijkheid hebben wij een uittreksel van een arrest van het Arbitragehof in
herinnering gebracht (verzoekschrift tegen art. 12,2° van de wet van 26.07.1996 over de
modernisering van de sociale zekerheid) « Uit de bestreden bepaling zelf kan niet
worden afgeleid dat de patiënt verplicht zou worden voor elke zorgverstrekking eerst de
huisarts te raadplegen; evenmin kan eruit worden afgeleid dat er voor de patiënt een
verbod zou zijn om een geneesheer-specialist van eigen keuze, al dan niet rechtstreeks, te
consulteren. Die geneesheer-specialist behoudt uiteraard het recht een eigen medisch
dossier aan te leggen. »
IX.6. Onderhoud met minister Thierry DETIENNE dd. 05.10.2000
Om dit misverstand recht te zetten heeft Minister DETIENNE ons vriendelijk uitgenodigd
voor een onderhoud. Tijdens dit gesprek, dat om praktische redenen slechts heeft kunnen
plaatsvinden op 5 oktober 2000, hebben onze Voorzitter Prof. Dr. J. GRUWEZ, onze
Oud-Voorzitter Dr. J. MERCKEN en onze administratief directeur Jos VAN DEN NIEUWENHOF
onderlijnd dat de echelonnering een voorbijgestreefde denkpiste is en dat alle landen waar
een dergelijk systeem in voege is, er het pijnlijke voorbeeld van vormen, ten koste van de
bevolking.
De minister heeft gepreciseerd dat het geenszins zijn bedoeling is om een coërcitief
systeem op te leggen, zelfs niet eens een systeem. Door de bestaande organisatieproblemen
op te sporen en door punctueel tussen te komen, wenst hij alleen de creatie van lokale
structuren te bevorderen zodanig dat deze oplossingen ontwikkelen voor deze moeilijkheden.
Zijn eerste stap bestaat erin een inventaris te maken op basis van een ruime consultatie
en om daarna een eerste balans op te maken. Dit was iets geruststellender.
Onze bezorgdheid i.v.m. de initiatieven van Minister AELVOET, die reeds enigszins waren
afgezwakt tijdens de periode voorafgaand aan de verkiezingen, smolten als sneeuw voor de
zon in de vaststelling dat, bij gebrek aan een wettelijk kader, onmogelijk kon
tussengekomen worden door de federale overheid. Deze materie komt zonder enige twijfel toe
aan de gemeenschappen. In praktijk oriënteren de initiatieven thans eerder naar een meer
gestructureerd systeem van de wachtdienst van de huisartsen. Voor de politiek van
ondersteuning van de eerste lijn heeft Minister VANDENBROUCKE hen een eerder beperkte
budgettaire enveloppe van 75 miljoen toegekend
IX.7. Laat U niet om de groen(t)e(n)tuin leiden : de patamédecine volgens
Prof. VANHERWEGHEM
Zo we een prijs zouden toekennen voor het "beste artikel van het jaar" m.b.t. de
politieke evolutie in de gezondheidszorg, dan zouden we die van het jaar 2000 meteen
uitreiken aan Prof. Dr. Jean-Louis VANHERWEGHEM, pro-rector van de Université Libre de
Bruxelles, voor zijn artikel "PATAMEDECINE ?". Het verscheen in drie
afleveringen in "Méditations sur l'avenir de la médecine" (Nrs 11,12 en 13).
Het gaat er hem om hoe woorden misleidend kunnen zijn.
Dergelijke fraaie tekst met zijn fijnzinnige woordspelingen, komt slechts in zijn
originele versie tot zijn recht. Daarom volgend uittreksel :
" Imposture des mots"
"Anti- et Patasciences trouvent leur succès dans leur force de persuasion basée
sur l'imposture du vocabulaire et le sophisme du raisonnement. Ainsi, insidieusement, le
vocabulaire oppose l'oligarchie de la "Big Science" à la démocratie des
cultures traditionnelles. L'allopathie traiterait les symptomes tandis que l'homéopathie
traiterait les causes, alors qu'en réalité, la situation est exactement l'inverse. La
médecine scientifique est chimique et donc polluante, la patamédecine est naturelle,
donc, bienfaisante. La pensée scientifique est linéaire, donc limitée, la pensée
alternative est complexe, donc ouverte à l'avenir. La science est occidentale, donc
colonialiste et dominante, les pensées orientales sont sages, donc réconciliatrices. La
science moderne est orthodoxe, donc conservatrice, les patasciences sont alternatives,
donc originales. La science est technologique, donc dure, agressive, inhumaine et
polluante, les patasciences sont douces, donc en harmonie avec la nature. La science est
réductionniste, donc bornée, la patascience est holistique, donc universelle et sacrée.
Enfin la patamédecine est douce quand les maladies sont bénignes, elle est
complémentaire quand les maladies sont plus sérieuses, elle est alternative quand les
maladies sont incurables. Elle est donc omniprésente…."
Deze passage doet ons terugdenken aan het misleidend woordenspel dat met veel bombarie ten
spits werd gedreven door Herman VAN LOON in zijn beleidsnota's voor het kabinet van
minister AELVOET. Het is beslist geen toeval dat dezelfde auteur niet eens aarzelde om ook
de "pata-geneeskunde" op de eerste zorglijn te plaatsen, in gans haar
"zachte", "complementaire", en "alternatieve" schittering.
|
