|
Nr 2 - Februari 2000 : Jaarverslag 1999 V.B.S. - Dr. Marc MOENS,
Secretaris-generaal
Vorige   Inhoud  Volgende
III.5.1. Consult geneesheer-specialist op vraag van de
huisarts (103014) : een oplossing in zicht ?
III.5.1.1. Jacht op oftalmologen en dermatologen
Enkele weken vóór de verkiezingen ontstond heel wat beroering n.a.v. vervolgingen
ingesteld door de D.G.C. tegen een aantal collegae, vooral oog-en huidartsen, die de
prestatie 103014 hadden verricht zonder dat de huisarts aanwezig was (interpretatieregel
200-3,5). Bovendien moest het consult "uitzonderlijk zijn" (interpretatieregel
200-16).
Na diverse tussenkomsten, een aantal persberichten en briefwisseling met Dr Bernard HEPP,
de nieuwe Leidend ambtenaar van de Dienst voor Geneeskundige Controle van het RIZIV,
verklaarde deze in september 99 aan Artsenkrant dat een aanpassing van ofwel de
nomenclatuur, ofwel de interpretatieregels vermoedelijk wenselijk zou zijn.
De problematiek is complex en ligt gevoelig om volgende redenen. Enerzijds zijn de
instellingen voor bejaarden en rust-en verzorgingstehuizen het werkgebied van de huisarts
en moeten ze dit ook blijven. Een rechtstreekse toegang van de specialist is geenszins
wenselijk.
Anderzijds mogen bejaarden die zich niet zelf kunnen begeven naar de specialist (alle
gevallen van fysische of psychische afhankelijkheid volgens de schaal van KATZ) niet
benadeeld worden t.o.v. de andere patiënten. Dit is nochtans het geval onder strikte
toepassing van de interpretatieregel die de DGC oplegt.
Volgens de gegevens van het RIZIV worden jaarlijks een kleine 11.000 consulten uitgevoerd
en aangerekend, dit op een totaal van ongeveer 250.000 rusthuisbewoners. Het betreft 0,02%
van de rubriek raadplegingen en bezoeken. Bij wijze van vergelijking : het aantal
raadplegingen van specialisten (zonder interne, neuropsychiatrie en pediatrie) bedraagt al
15 miljoen voor de gehele bevolking. De ongelijkheid van behandeling van de betrokken
patiënten blijkt dus overduidelijk uit de objectieve gegevens.
Vanuit een kleine telefonische enquête konden wij vaststellen dat van de 138 consulten er
slechts 1 op de aanwezigheid van de huisarts kon rekenen (m.a.w. 7,3 op 1000). D.w.z. door
de interpretatieregels van de DGC strikt toe te passen, dreigen er geen consulten meer
aangerekend te worden aan de Z.I.V., zodat deze prestaties nog enkel zullen gebeuren op
vraag van welstellende patiënten.
III.5.1.2. Geen misbruiken
Uit het voorgaande blijkt duidelijk dat er geen misbruik gemaakt wordt van het codenr.
103014. Ondanks de vrees die bestond in de zestiger jaren (periode waar de
interpretatieregels geformuleerd werden) zijn er geen poliklinische rusthuisafdelingen of
instellingen met vaste consultaties van specialisten (tenzij onrechtstreeks, wanneer deze
instellingen architectonisch zijn verbonden met een ziekenhuis). Het aantal prestaties is
zeer beperkt en heeft een dalende trend.
Het tijdrovend karakter van deze prestaties (vooral de verplaatsingen in stedelijk milieu)
maakt dat slechts een gering aantal specialisten de vraag van de huisarts beantwoorden (in
totaal voor het land, alle specialismen: 758 specialisten in 1996).
Daar de bijna totaliteit van de consulten gebeuren op uitdrukkelijke (schriftelijke) vraag
van de huisarts (doch zonder dat deze laatste aanwezig is), kan dit moeilijk als een
misbruik beschouwd worden. De essentiële vraag is immers of de aanvraag van de huisarts
gegrond is en of de tussenkomst van de specialist nuttig en/of noodzakelijk is.
De aard van aandoening en dus van het specialisme dat gevraagd wordt, zal mede
bepalend zijn voor de vraag of een interdisciplinair overleg huisarts-specialist ter
plaatse zinvol is. Hoe dan ook is het belang van een simultane aanwezigheid noch groter,
noch verschillend, dan bij een autonome patiënt die op verwijzing van de huisarts een
specialist gaat raadplegen.
Verdeling volgens specialisme (belangrijkste groepen) van het aantal consulten :
aantal artsen |
aantal consulten |
dermatologie
oftalmo
inwendige gen.
anesthesie
chirurgie
orthopedie
cardiologie
neuro-psychiatrie
revalidatie |
244
67
96
58
52
40
35
32
30 |
(±)2.500
(±)1.500
(±)3.600
724
568
946
156
825
155 |
De toestand is doorheen de jaren zodanig geëvolueerd dat de zeer
beperkte groep van specialisten (minder dan 5%) die ter consult geroepen worden, een
zekere naambekendheid hebben verworven bij de betrokken huisartsen.
Het aantal specialisten nam ten andere ook gestadig af (837 in 95; nog slechts 758 in
1996), doch - tot nog toe - in mindere mate het aantal consulten. Telkens een specialist
afhaakt, zoeken de huisartsen een ander specialist die nog bereid is die zorg te bieden.
Zo ontstaan in de grote steden toevallige uitzonderingsprofielen. Ook dit heeft niets met
misbruiken te maken.
III.5.1.3. Het juridisch probleem
Vanuit juridisch oogpunt is het standpunt van de DGC (letterlijke toepassing van de
interpretatieregels) zeer betwistbaar. Vooreerst blijken zowel huisartsen als specialisten
helemaal niet op de hoogte te zijn van de interpretatieregel over de simultane
aanwezigheid. De feiten alleen tonen dit aan: slechts bij slechts 7 op 1000
gevallen is de huisarts aanwezig.
Men kan uitvoerig aantonen dat het standpunt van de DGC ook juridisch zeer aanvechtbaar
is. De nomenclatuur werd in 1989 gewijzigd i.v.m. de fysische aanwezigheid; de
interpretatieregel van 1965 blijkt duidelijk achterhaald.
En de interpretatieregel over het " uitzonderlijk karakter " van het consult is
achterhaald door de feitelijke zeldzaamheid van de prestatie. Een vervolgd collega vroeg
schriftelijk aan de inspecteur hoe hij dit "uitzonderlijk" karakter moest
evalueren. Waarop deze het antwoord schuldig bleef.
Daarnaast zijn er ook meer principiële wettelijke bepalingen die aan alle burgers zonder
enig onderscheid dezelfde zorgen en dezelfde toegankelijkheid moeten garanderen. Psychisch
of fysisch afhankelijke personen mogen daarin niet benadeeld worden.
Op een petitie-actie ontvingen wij spontaan meer dan 4500 handtekeningen van bejaarde
personen en zorgverleners uit de bejaardenzorg. Ook schreven ons verscheidene collegae dat
ze onder gestelde voorwaarden, geen consulten meer konden verrichten.
III.5.1.4. Ons standpunt
We zijn van oordeel dat fysisch of psychisch afhankelijke personen dezelfde rechten hebben
als autonome burgers wat de medische zorgverlening betreft. We menen dat medische
thuiszorg, behalve kindergeneeskunde, of instellingen voor bejaarden, RVT, enz... het
exclusieve zorggebied vormen van de huisarts. Elk rechtstreeks specialistisch aanbod is
uitgesloten, ook voor de geriaters. Tenslotte dient de toegang tot specialistische
verzorging in deze instellingen uitsluitend te gebeuren op vraag van de behandelende
huisarts van de patiënt, met schriftelijk bewijs.
Wat de concrete toepassing hiervan betreft, achten wij volgende regelgeving wenselijk in
het belang van de fysisch of psychisch afhankelijke personen.
De huisarts oordeelt zelf, in het belang van zijn patiënt, of zijn aanwezigheid en
overleg met de specialist bij de patiënt noodzakelijk is. Zo de huisarts simultane
aanwezigheid vraagt, dient de specialist daaraan gevolg te geven en moeten datum en uur
gezamenlijk afgesproken worden.
Acht de huisarts de simultane aanwezigheid niet noodzakelijk, dan zal de consulterende
specialist een beknopt schriftelijk verslag aan de huisarts overmaken (naast elke andere
gebruikelijke vorm van bvb. telefonisch onderling overleg) .
Een verplichte verslaggeving blijkt veel zinvoller dan een absolute
aanwezigheidsverplichting.
Tijdens een onderhoud met Dr I. VANDERMEEREN, kabinetsmedewerker van minister
VANDENBROUCKE, op 12.01.2000, hebben wij ons standpunt uitvoerig toegelicht. Collega
VANDERMEEREN oordeelde zelf dat het consult een verstrekking was waardoor nutteloze
hospitalisaties kunnen vermeden worden. Hij was het eens met ons voorstel om de
achterhaalde vereiste van simultane aanwezigheid van beide artsen te vervangen door een
schriftelijke briefing t.a.v. de huisarts, en zou dit verdedigen bij de minister. De
minister heeft onze vraag geformuleerd ter attentie van de voorzitter van de Technisch
Geneeskundige Raad, Dr. Jacques DE TOEUF. Tijdens de plenaire vergadering van de T.G.R.
van 01 februari 2000 werd het dossier ter advies doorgestuurd naar de werkgroep
huisartsgeneeskunde van de T.G.R..
III.5.2. Artikel 17 bis §2 : storende rechtspraak ?
In ons vorig rapport maakten wij melding van de uitspraak van de Commissie van beroep dd
24 juni 1998, waarbij het CGD in het ongelijk werd gesteld wat betreft haar (intern)
interpretatief advies omtrent de bepaling " Per dag en per patiënt mogen de
geneesheren van hetzelfde specialisme slechts één van volgende verstrekkingen aanrekenen
… "
De Commissie van beroep oordeelde dat hier niet een cumulverbod bedoeld wordt (deze staan
nl. vermeld in art.17bis, §1), maar een verbod tot herhaling door geneesheren van
dezelfde specialiteit.
In september 1999 kwam uit briefwisseling met Dhr F. PRAET, leidend ambtenaar van de DGV,
aan het licht dat het DGC reeds in januari 1999, m.a.w. zes maanden na de uitspraak van de
Commissie van beroep, een nieuw (intern) interpretatief advies had geformuleerd waarin het
vroegere standpunt herhaald werd. Blijkbaar was de DGV niet op de hoogte van de
rechtspraak, maar wel van het (intern) advies van het CGD .
Inmiddels werd op 01 februari 2000 door de plenaire Technisch Geneeskundige Raad een
nomenclatuurwijziging goedgekeurd die nadrukkelijk stelt dat per dag en per patiënt
slechts één echografie mag aangerekend worden.
III.5.3. Anesthesie " ohne Papiere "
In het Duitstalig landsgedeelte werd een vervolging ingesteld tegen anesthesisten die als
opleider fungeren in het kader van de opleiding van Duitse kandidaat-specialisten. De
RIZIV-inspecteurs waren tot de bevinding gekomen dat desbetreffende Ausländer in hun 5e
opleidingsjaar niet als kandidaat-specialist geregistreerd waren in België en dus onder
een " onbevoegd " registratienummer presteerden. Ze waren wel ingeschreven als
Arzt. Bezit België een wettelijke regeling om buitenlandse kandidaat-specialisten te
registreren ? De vraag naar een stageplan en stageboekje kon niet beantwoord worden, omdat
dit systeem in Duitsland niet bestaat ; daar wordt immers een systeem toegepast van
prestatiekataloog waarin de arts in opleiding de verrichte prestaties inschrijft. Er
bestaat dus geen vooraf vastgelegd stageplan. De stages worden beoordeeld op het aantal
verrichte verstrekkingen volgens een te realiseren " prestatieprofiel ".
Het DGC verwijt de betrokken opleiders simultane anesthesieën te hebben verricht en
gezondigd te hebben tegen de regels van de fysische aanwezigheid..
Dit vindingrijk doch bureaucratisch standpunt mist realiteitszin. Desbetreffende
kandidaat-specialisten, ook al zijn ze niet als dusdanig " erkend ", werkten mee
aan de uitvoering van anesthesieverstrekkingen, volgens hun bekwaamheid, onder toezicht,
begeleiding en verantwoordelijkheid van een erkend specialist. De ZIV-regels vereisen
uitdrukkelijk dat de geneesheer bij de zieke aanwezig is en de verstrekking verricht,
" hetzij alleen, hetzij bijgestaan door gekwalificeerde medewerkers wier ingrepen hij
leidt ". Bovendien dient de EU-reglementering betreffende de diploma's,
getuigschriften en andere titels van geneesheren (M.B. van 14.01.93) toegepast en
geïnterpreteerd worden in de zin van reciprociteit.
III.5.4. Het advies (109012)
Meldenswaardig is een recente uitspraak van de Beperkte Kamer inzake " het advies
" (dd. 27.10.1999).
Onder " advies " wordt verstaan, het opmaken en ondertekenen, buiten elk
onderzoek van de zieke ook, van getuigschriften, farmaceutische voorschriftbriefjes en
allerlei bescheiden. Honorarium voor advies mag nooit samengevoegd worden met honorarium
voor raadpleging of bezoek.
Een geneesheer-inspecteur had ontdekt dat (art. 1, § 4ter van de nomenclatuur) de
fysische aanwezigheid bij de patiënt vereist is voor de in artikel 2 vermelde
raadplegingen, adviezen en bezoeken. Een huisarts die in het kader van chronische
behandeling van patienten in rusthuizen administratieve bescheiden en voorschriften had
afgeleverd, zonder dat zulks telkens in aanwezigheid van de patiënt gebeurde, werd op
grond van deze bepaling vervolgd. De Beperkte Kamer oordeelde dat in casu de
tenlastegelegde feiten onvoldoende naar rechte waren bewezen. Een uitspraak met enig
geruststellend effect; doch zonder diepgaande inhoudelijke verduidelijking. De bescheiden
werden in casu opgemaakt in het dokterslokaal (waar zich de dossiers bevinden) van het
rusthuis (woonplaats van patiënt) in overleg met de verpleegkundige, doch niet op de
kamer van de patiënt.
Regelmatig krijgen onze diensten vragen betreffende de mogelijke vergoeding voor het
afleveren van bescheiden. Ook de regelgeving inzake voorwaarden voor de
verzekeringstussenkomst in geneeskundige specialiteiten voorziet steeds meer documenten
die door de arts moeten afgeleverd worden. De problematiek van het " advies "
stelt zich bovendien i.v.m. het gebruik van de nieuwe voorschriftenbriefjes.
Een zoals dikwijls in sibillijnse termen opgestelde interpretatieregel zegt : " Er
dient evenwel te worden vastgesteld dat in die nomenclatuur betrekkingen worden beoogd
tussen de geneesheer en de verzekerde, met verplicht aandeel van laatstgenoemde.
" Is dit duidelijk genoeg om te stellen dat er een patiëntencontact moet zijn ?
Verder : " De nomenclatuur maakt geen melding van de door de adviserend geneesheer
aan de arts gevraagde inlichtingen en bescheiden, en stelt daarvoor evenmin een honorarium
vast " (mag dus niet terugbetaald worden). Vooreerst kan men zich afvragen of dit nog
redelijk is gelet op de vermenigvuldiging van het aantal documenten die kunnen gevraagd
worden. In bepaalde gevallen worden rapporten voorzien die omslachtige verslaggeving
vereisen en veel meer inspanning vergen dan het simpele "advies". Bovendien is
het duidelijk dat zulks alleen kan van toepassing zijn op " gevraagde "
documenten, en niet op formulieren die op basis van de ZIV-reglementering zelf door de
behandelende arts aan de adviserend geneesheer moeten bezorgd worden.
Vorige Inhoud Volgende |
